一期前后路聯合手術治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎

張國軍， 顏國飛， 勞阿力， 石 蛟， 王樹海， 呂雪松

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院， 河北 圍場 068450)

布氏桿菌病是由于布氏桿菌引起人畜共患的傳染的變態反應性疾病;此類病常侵襲脊柱引起脊柱炎。在臨床和常規X線檢查方面與脊柱結核有許多相似表現，極易引起誤診。由于近些年人們生活水平的提高、交通的高度發達和人們飲食習慣等使布氏桿菌性脊柱炎的發病率增高。布氏桿菌性脊柱炎常侵犯單個椎體、椎間盤及相鄰椎體，骨質破壞主要位于椎體前中部而椎弓根、椎板及棘突等后結構常不受累;且病灶分布腰椎多于胸椎，其中以腰4椎體發病最高81.25%[2]。腰椎管容積較大，馬尾神經對壓迫的耐受性相對較強，神經功能受損者相對少見。但腰椎不穩仍是影響布氏桿菌性脊柱炎預后的重要因素。目前布氏桿菌性脊柱炎手術治療方法多種多樣。2006年1月至2010年12月我院采用一期前后路經下腹部斜切口腹膜后入路病灶清除自體髂骨植骨融合、后路椎弓根螺釘長節段固定融合治療15例腰椎布氏桿菌性脊柱炎，對其影像學和臨床結果進行觀察和分析。報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:本組15例，男性9例、女性6例，年齡25-68歲，平均39歲，有部分患者居住在疫區，所有患者都有程度不等的牛、羊接觸史或飲用未經滅菌的乳制品和涮牛、羊肉史。發病部位2個椎體13例，3個椎體2例，病灶分布下腰椎多于上腰椎，其中腰4發病率最高。本組15例均伴有低熱、乏力、盜汗、肌肉痙攣等，腰部活動受限及四肢關節疼痛等癥狀，患者均有不同程度的腰痛癥狀，無神經系統癥狀。

1.1.2 影像學檢查:本組15例均行X線檢查并CT、MRI檢查，其中12例X線片示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質破壞呈蟲蝕狀，CT示椎體骨破壞灶多但直徑不超過5mm，類圓形低密度影，破壞灶邊緣有明顯增生硬化[1]。MRI示腰大肌膿腫形成并骨髓水腫，椎管未見明顯受壓征象。

1.1.3 化驗室資料:15例患者入院后影像學檢查完畢后，均由疾病預防控制中心采用標準血清試管凝集法滴度均大于1:160、虎紅平板凝集實驗、酶聯免疫吸附實驗、特異性抗體IgM均為陽性。15例患者術后均行膿液細菌培養及藥敏實驗檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:術前鏈霉素肌注2周(如過敏應用慶大霉素取代肌注)、多西環素、利福平等藥物治療2周以上，同時給予支持治療，臥床休息。血沉盡可能降到＜40mm每小時。2例經觀察各項生化指標無上升趨勢且存在較大椎旁膿腫，不等血沉下降，給予及時手術治療。

1.2.2 手術方式:采用氣管插管全麻，俯臥位于體位架上，C-臂透視定位后，取脊柱后正中切口，病變相鄰椎體上下各2對椎弓根螺釘固定，矯正后凸畸形，不行椎管減壓，椎板及小關節去皮質后取自體髂骨植骨，不放置引流，逐層關閉切口。翻身取仰臥位，于手術側腰背部下墊軟枕抬高腰部，選擇腰大肌膿腫較大側的下腹部斜切口，切口長8-10cm，切開皮膚、皮下組織、腹外、內斜肌及腹橫肌后，從腹膜后分離至病變椎體前或錐旁，徹底清除炎性肉芽組織、膿腫、壞死間盤及破壞的軟骨面。所有病例術中取膿液行細菌培養檢查及藥敏試驗。徹底清除病灶后反復沖洗干凈，病灶內植入鏈霉素2-3g，測量骨質缺損的高度，取自體髂骨塊修整后植入，髂骨塊要比缺損略長，以利于植骨塊與相鄰骨面嵌插緊密，防止植骨塊移位、脫落。逐層關閉腹部手術切口。放置引流管。

1.2.3 術后處理:術后常規應用廣譜抗生素1周預防感染，同時加強營養支持治療，監測肝腎功能，每2月復查腰椎正側位X線片，術后臥床2周，2周后腰圍保護下站立訓練及腰背肌功能練習，早期功能練習和康復時用腰圍保護3月，術后抗布氏桿菌藥物治療3月，直到布氏桿菌凝集實驗陰性后再繼續應用2周。

圖1 男性，33歲，腰2-3椎體布氏桿菌性脊柱炎。

2 結果

本組病例有2例行前路顯露時腹膜破裂行修補術，術后隨訪無任何癥狀及不適，余患者手術順利，手術時間3.5-5h平均4.1h，手術出血300-800mL，平均390mL，前路切口8-10cm，顯露時間 30min，顯露過程平均出血量50mL，達到顯露清晰，病灶清除徹底的要求。后路病變節段椎體上下各2對椎弓根螺釘固定，病變節段椎板及關節突自體髂骨植骨融合，術后隨訪12-30個月，平均15.8個月，所有患者全部治愈，未發現布氏桿菌性脊柱炎復發，術后腰痛等癥狀明顯緩解。隨訪期間未發現內植物松動、斷裂等并發癥。

3 討論

3.1 腰椎布氏桿菌性脊柱炎的特點及治療策略:腰椎布氏桿菌性脊柱炎通常表現為腰痛，肌肉痙攣及全身中毒癥狀，少伴有下肢根性疼痛和神經功能受損，布氏桿菌性脊柱炎常侵犯單個椎體，間盤及相鄰椎體[1]，骨質破壞主要位于椎體前部而后柱結構常不受累，隨著人們對脊柱生物力學穩定性和生理功能重建重要性認識的加深，布氏桿菌性脊柱炎應在藥物治療基礎上聯合手術治療，就布氏桿菌性脊柱炎而言，在積極藥物治療如出現膿腫(腰大肌、椎旁)、椎間盤破壞、脊柱后凸畸形、脊柱不穩、神經癥狀、合并其他菌感染時應積極采取手術治療[2]。手術可有效的縮短治療周期，減少患者臥床時間，促進布氏桿菌性脊柱炎治愈。附加內固定的患者可以允許早期功能鍛煉和康復訓練，避免長期臥床制動相關并發癥的發生，這一點對于老年人尤為重要。

3.2 前后路聯合手術的優勢:手術入路可分前方入路、后方入路及前后聯合入路。后路手術清除前方膿腫困難，病灶清除不徹底，難以進行前方植骨或支撐植骨，又因造成后部結構的破壞而導致或加重脊柱不穩。前路手術可在直視下徹底的清除膿腫、壞死間盤等，骨質缺損區可植骨形成支撐，符合生物力學等要求。單純前路病灶清除植骨融合內固定術因在病灶區直接植入內植物會增加術后感染及復發風險，而且需要處理階段血管，并發癥相應增加[3]。而單純植骨因缺乏有效固定會導致植骨塊移位、吸收等。前后路聯合手術即前路病灶清除、植骨，后路長節段固定融合術的優勢在于:①椎弓根固定使得融合節段能夠得到堅強可靠的固定，利于植骨融合[4]。②后凸畸形矯正后能有效維持。③避免內植物和病灶直接接觸減少術后感染、布氏桿菌性脊柱炎復發和植骨融合的可能。

3.3 前路經下腹部斜切口腹膜后入路的優缺點:腰椎前路手術取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，該處位置顯露位置較淺，顯露廣泛，手術視野開闊，無重要解剖結構，手術副損傷少見。缺點需切開腹內、外斜肌、腹橫肌后分離腹膜顯露腰大肌和椎體前方，出血較多且切口較長，對腹壁肌肉損傷大，為減少術中出血，操作要輕柔、仔細，應用電刀并徹底止血。本組患者前路顯露時間平均30min，顯露過程平均出血量為50mL。前路手術并發癥較多，最嚴重的是血管損傷，其中以右側入路損傷髂靜脈最為常見。腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者因長期局部炎癥反應，病椎周圍軟組織粘連嚴重，同時因水腫致脆性增加，術中分離至椎前時較易形成損傷。術中使用紗布球進行鈍性分離顯露椎體時，若存在困難，不可使用暴力，可經側方分離至椎旁行病灶清除、植骨，以減少對椎前軟組織的損傷。

3.4 后路椎弓根釘長節段固定融合的可行性:后路椎弓根釘棒系統具有三柱固定，強度大且復位矯形效果好的優點，臨床在脊柱外科的治療中應用比較廣泛。就本組腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者，根據術前病變節段CT密掃，觀察椎體病灶分布呈散在、多發、大小不等、布滿整個椎體，應用短節段椎弓根螺釘固定病變椎體或相鄰椎體無疑會使椎弓根螺釘與病灶直接接觸，從而導致感染不能控制、甚至出現感染沿內植物擴散至椎體后部結構，導致內固定強度不夠或不得不取出內固定物控制感染的災難性后果。后路椎弓根螺釘長節段固定，病變椎體不應用椎弓根螺釘，避免內植物與病灶直接接觸增加布氏桿菌性脊柱炎感染擴散和復發的風險。而行病變椎體上下各2對椎弓根螺釘固定病變節段上下相鄰2個椎體，并采用后路病變階段椎板及小關節突自體骨植骨融合，使固定范圍加大，有效增強脊柱穩定性，有利于疾病的恢復。雖然固定范圍過大會導致術后腰部活動范圍受限，增加相鄰節段病變的發病率，但能有效預防感染擴散和復發。最后隨訪均治愈。

綜上所述，在藥物治療布氏桿菌性脊柱炎的基礎上采用前路經下腹部斜切口腹膜后入路能充分顯露并徹底清除病灶，副損傷小;后路椎弓根螺釘長節段固定融合，使脊柱達到即時穩定;該前后聯合入路可取得較高的植骨融合率和臨床滿意度，是治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎安全、有效的方法。但是本方法固定節段長，術后腰部活動范圍受限，增加相鄰節段病變的發病率，病例未并發腰大肌及椎旁膿腫及腰椎后凸畸形禁忌應用本方法。嚴格掌握手術適應癥。

[1]楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學及病理學表現[J].實用放射學雜志，2008，4:289-292.

[2]楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學表現及外科治療[J].中國矯形外科雜志，2007，(19):465-468.

[3]宋滇文，賈連順，袁文，等.一期前后路聯合入路治療胸腰椎脊柱結核[J].脊柱外科雜志，2006，14:329-332.

[4]葉永平，符臣學，袁俊，等.胸腰椎結核的前路手術治療[J].中國矯形外科雜志，2007，15:355-358.

[5]楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎流行病學調查和臨床藥物治療的相關研究[J].實用醫學雜志，2008，(9):305-308.

[6]季良，趙字浩，許靜晶，等.布氏桿菌病30例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(17):419.

[7]呂興隆，楊解宇，李淑華，等.布氏桿菌感染致脊柱炎的MRI表現[J].內蒙古醫學雜志，2008，(3):305-307.