合作管理模式下公立醫院法人治理結構的實踐與思考

● 楊 政

建立和完善公立醫院法人治理結構是事業單位法人治理結構建設的重點內容之一。上海市閘北區中心醫院對合作管理模式下公立醫院法人治理結構進行了實踐和探索，取得了一定成效。

一、上海市閘北區中心醫院的實踐探索

上海市閘北區中心醫院是一所集醫療、急救、教學、科研、預防保健、康復等功能為一體的二級甲等綜合性醫院。目前，該中心醫院年均門急診量近70萬人次，共有職工1069人。2003年，上海市閘北區衛生局積極探索公立醫院管理體制改革，在“事業單位性質不變、產權隸屬關系不變、基本醫療職能不變、政府補償渠道不變”的原則下，委托解放軍第二軍醫大學第二附屬醫院（以下簡稱長征醫院）對閘北區中心醫院進行管理，通過兩輪委托管理改革，取得了顯著成效。2011年4月，閘北區衛生局與長征醫院開始第三輪合作。為了進一步適應投資主體、管理責任主體多元化帶來的新變化，合作雙方拓展思路，積極創新，指導中心醫院開展了法人治理結構建設工作。

通過探索法人治理結構，中心醫院初步建立了醫院管理委員會領導下的院長負責制，構建決策、執行和監督相互分工、相互制約的運行機制，完善人事用工、績效考核和分配的運行機制。

1. 制定章程，搭建法人治理制度載體

章程草案由閘北區衛生局負責起草，經與合作方長征醫院協商，最后在中心醫院管委會第一次會議上審議通過。章程明確管委會依法辦事、集體決策、少數服從多數、相互平等的基本議事原則；明確議事范圍包括：醫院發展規劃，醫院院長、副院長和院長助理聘任，醫院財務預決算，重大基礎設施建設項目等涉及醫院全局性的重大工作、重點學科領軍人才引進等；明確議事程序包括：議題確定、調查研究、會前通知、集體討論、會議表決、會議記錄、形成紀要等；明確由醫院管理層組織實施決議，同時明確了管委會會議舉行的周期、到會人數的規定、保密規定等。

2. 建立決策層，明確決策監督職能

中心醫院管委會作為醫院改革發展重大事項的決策機構，經軍地合作雙方協商產生，報區委區政府同意，承擔決策職能。管委會由閘北區政府分管副區長、區衛生局局長和書記，長征醫院院長、政委等5人組成，主要負責審議批準中心醫院發展規劃和年度工作計劃、工作總結、重要報告請示以及涉及醫院全局性的重大工作思路等事項；審議決定院長、副院長聘任；審議財務預決算、重大基礎設施建設項目、土地及設施設備等資產處置、預算外大額度資金借貸、使用；審議重點學科領軍人才引進等重大事項；開展對醫院管理層的綜合業績考核，健全院長產生、考核、激勵及調整機制。決策層成員不因擔任管委會職務獲取報酬。

3. 聘用管理層，切實履行管理職責

醫院院長實行全職任期聘用制。院長擔任法定代表人。院長直接對醫院管委會負責，全面領導醫療、教學、科研、行政、后勤等醫院管理各項工作；接受醫院管理相關的監察和審計。院長由長征醫院提名，醫院管委會聘用，報閘北區委組織部備案。副院長實行任期聘用制，由合作雙方提名推薦，按干部選拔任用規定執行，醫院管委會聘用。管委會對院長實行目標責任制績效考核，明確年度目標和各項任務，并通過職代會評議，考核結果與獎懲掛鉤。

4. 加強內部管理，科學配置人權財權

中心醫院建立完善一般工作人員任期聘任、考核制，加強配套政策建設。院長、副院長、院長助理人選由管委會審議和聘任。中心醫院職能科室、臨床醫技科室和后勤保障部門負責人，由醫院黨政領導班子按相關規定實施任期聘任、考核，并報醫院管委會備案。

除醫院財務預決算、重大基礎設施建設項目、土地及設施設備等資產處置、預算外大額度資金借貸、使用重大資金等問題由管委會審議決策，其他按醫院財務制度執行。

5. 突出權力制衡，構建內部權力運行機制

關于決策權，章程明確管委會議事規則范圍內的事項由管委會決議，其他事項由醫院領導班子討論決定，重大事項須報閘北區衛生局同意。關于執行權，明確管委會的決議由醫院管理層組織實施。關于監督權，明確閘北區政府、長征醫院行使監督權。醫院工會代表職工利益，開展民主監督。閘北區衛生局、財政局、審計局、發改委、紀檢等部門在法律規定范圍實施監督管理。在保持既有的內部、外部監督機制的前提下，按照法人治理結構有關要求進行規范。

二、關于公立醫院法人治理結構建設的幾點思考

上海市閘北區中心醫院作為一家公立醫院，由于出資方分屬不同層級，并引進外來專業管理方，形成了多樣化出資和委托管理模式，產生了各方利益需要協調的現實需求，實踐中自發形成了法人治理結構管理模式，與法人治理結構建設相關政策基本吻合，并取得了積極效果。進一步推進公立醫院法人治理結構探索，還有很多關鍵問題需要厘清，明確思路。

1. 公立醫院法人治理結構建設存在的主要問題

目前，我國公立醫院的治理架構主要是集體領導下的院長負責制，院長是主要領導者，一般擔任法人代表，負責醫院的建設與發展，黨組織發揮政治核心和監督保障作用，職代會參與民主管理。在實踐中，公立醫院法人治理結構建設的積極性并不高。主要有四個方面問題：一是缺乏明確的推進動力。按照《事業單位登記管理暫行條例》的規定，事業單位是利用國有資產舉辦的，承擔提供社會基本公共服務的職能，出資主體單一，政府以其財政對公立醫院的債務承擔無限責任。在這種情況下，舉辦單位與事業單位之間是領導與被領導的關系，一般不需要對出資方與管理方及利益相關方的關系進行制約與激勵，缺乏推進法人治理結構的原動力；二是缺乏明確的出資人代表。政府雖然是公立醫院的出資人，但所有權分散在各個政府部門，如衛生部門、財政部門、國資管理部門都是出資者，究竟以誰為主卻不易確定，在表現形式上是衛生部門，但經費并不是衛生部門所有，是政府委托其代為投入的，衛生部門既是出資者，又是行業管理者，定位既寬泛又模糊，直接導致對醫院的管理過程中，微觀管理與宏觀管理并存，缺位和越位現象并存，所有權與管理權邊界不清，缺乏明確而有效的管理，不同程度上導致了公立醫院社會功能弱化，影響了公立醫院運行效率和公益屬性；三是缺乏明確的法人自主權。目前，公立醫院的管理方式已較為穩定，人、財、物權均有相關的配套政策，有嚴格的事權界線，而法人治理結構強調自主權，強調利益制約與激勵，強調防范內部人控制風險，需要有頂層的制度設計和政策的配套建設來支撐，在看不到實行法人治理結構可以帶來明顯利益的情況下，醫院的積極性難以充分調動。四是缺乏明確的配套政策。公立醫院管理模式中，黨組織與決策層、舉辦單位之間的關系還有待進一步明確，理事的構成和產生的方法還需進一步探索，監督機構發揮作用的方式還需進一步完善，在事業單位與舉辦單位之間增加決策層，其必要性在操作中也存在不同看法，既不能拘泥于這些現實問題而停滯不前，也不能忽視這些問題而盲目冒進，把握平衡的難度較大。

2. 公立醫院法人治理結構模式可能是多樣化的

公立醫院法人治理結構的模式應當按照實事求是、切合實際的原則來確定。當前階段仍處于探索公立醫院法人治理結構的初期，不應拘泥于選擇理事會、董事會或管委會等某一種具體的模式或架構，而應聚焦于所有權和管理權的適度分離，服從于“政事分開、管辦分離”的大局，著眼于所有者、管理者之間的權責落實，建立有效的激勵約束機制，強化事業單位公益屬性。因此，公立醫院治理結構不宜采取統一模式，應當根據具體情況進行具體的制度設計。

3. 公立醫院舉辦單位與理事會之間的關系需要進一步理順

目前，相對于事業單位而言，舉辦單位擁有較大的財權、事權、人權等。政府財政通過舉辦單位為事業單位的設立提供開辦資金，提供運行經費。同時，舉辦單位代表政府行使權力機構職責，具體負責組建代表政府意愿的決策機構，監督事業單位的運行。實踐中，上海市閘北區中心醫院較好處理了這之間的關系，閘北區衛生局直接以舉辦單位的身份出現較少，而是通過委派管理委員會成員實施監管，初步完成從傳統意義的行政領導轉向現代意義的法治領導。如果不能明確舉辦單位的權利、義務，舉辦單位在事業單位運行過程中極有可能會出現行政權力“越界”傾向，過多干涉事業單位的自主管理。因此，理順舉辦單位與決策機構的關系是實現“管辦分離”的現實需要，是保證決策機構自主權的必然選擇。舉辦單位的權利既不能缺位，也不能越位。一般來說其權利包括：組建事業單位第一屆決策機構（理事會或董事會、管委會等）；提出事業單位的宗旨和業務范圍；向事業單位決策機構委派相關成員；提名或任免事業單位決策機構領導人（理事長或董事長、主任等）；監督事業單位運行。其義務包括：為事業單位提供開辦資金和相關運行經費；支持決策機構依法履行職責；履行法律法規規定的舉辦單位職責等。只有明確了這些權利義務，才能切實理順舉辦單位和理事會的關系。

4. 正確理解外部理事的引入及外部理事的作用

按照有關政策要求，開展法人治理結構建設，要選擇一定數量的來自服務對象的代表進入決策層，在直接關系人民群眾切身利益的單位，外部理事要占多數。實踐中，不少單位存在這樣的疑惑：什么是外部理事，是否只有來自服務對象的理事才屬于外部理事。對此，應科學理解外部理事。首先要清楚設立外部理事的初衷。事業單位法人治理結構來源于企業法人治理結構理論，實行單一董事會制度的企業法人治理結構一般都設立外部董事，這一制度本意在于避免董事成員與經理人員的身份重疊和角色沖突，保證董事會獨立于管理層進行公司決策和價值判斷，更好地維護股東和公司利益。事業單位理事會引入一定比例的外部理事，主要有兩個目的：一是確保事業單位公益目標的實現。就公立醫院而言，外部理事進入決策層，確保決策層形成的決議更好地體現政府的辦醫宗旨，為人民群眾提供更多優質服務；二是主要為了防范事業單位內部控制風險。逐步實現管辦分離后，事業單位法人自主權得以落實，如何加強事業單位監管就成為現實問題。引入外部人員進入決策層，規范公立醫院的內部管理，有利于確保醫院的健康發展。事業單位的外部理事應當理解為非本單位人員擔任的理事都屬于外部理事，并不一定僅僅是服務對象才算外部理事，舉辦單位、有關主管部門等政府部門人員也可以作為外部理事進入決策層。就公立醫院而言，不應回避政府部門人員進入理事會的問題，應由衛生主管部門、舉辦單位通過選派干部，或選聘社會人士、組建理事人才庫等方式，進入公立醫院的決策層，并影響最終的決策。

總之，公立醫院的法人治理結構，既不能照搬企業或非營利組織的法人治理結構，也不能照搬國外公立醫院的法人治理結構模式，應當實事求是地確定架構、章程、決策層、管理層的內容、方法、標準、規則等。從事業單位內涵上來看，事業單位是政府為了社會公益目的，直接或間接舉辦的，從事教育、科技、文化、衛生等活動的社會服務組織，以及其他為社會提供基本公共服務、為政府運行提供相關支持和保障的非營利性社會組織。圍繞這一根本點，在推進“政事分開、管辦分離”的情況下，理順公立醫院所有者和管理者權責，逐步開展法人治理結構建設，確保公立醫院的基本屬性和正確的發展方向。