淺析從三焦論治便秘

★ 常立杰 胡珂 (.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌330006;.江西中醫學院附屬醫院 南昌330006)

便秘，《內經》稱之為“大便難”、“后不利”，認為其發病與脾胃受寒、腸中積熱有關;《傷寒論》稱便秘為“不大便”、“大便硬”、“陽結”、“陰結”、“不更衣”、“谷氣不行”等，而歷代醫家亦多從氣、血、陰、陽及臟腑論治，病因多分為腑實內結(胃腸積熱)、腸道氣滯、(氣血陰陽津液)虧虛型便秘及陰寒凝滯等幾方面。然臨床中亦尚有上述諸情之外，亦非寒熱虛實可辨之便秘證型，筆者試就從三焦辨治此型便秘論述如下，以饗同道。

1 對三焦的認識

《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經·六十六難》曰:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！薄吨胁亟洝芬嘣?“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟六腑、榮衛、經絡、內外、左右、上下之氣也?！背浞终f明三焦是氣機升降出入的通道。人體一身之氣，亦經三焦輸布五臟六腑，充沛全身，布達環周，發揮功能。針對三焦具體所指，《靈樞·營衛生會》曰:“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦。滲而俱下。濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！敝赋錾辖剐骞戎?，若霧露之溉;中焦如漚，腐熟運化，升清降濁;下焦如瀆，出而不入。

因此，若上焦得宣，中焦得疏，下焦得潤，則三焦通暢，臟腑調和，陰陽平衡。正如《中藏經》曰:“三焦通，則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也?！?/p>

2 三焦與便秘

三焦是一身氣機運行通道，通過調節氣機升降運行，助水谷運化，而布達氣血津液，榮養周身。同時，《素問·舉痛論》指出“百病生于氣也”，張景岳亦曰:“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩?“升降出入，無器不有。非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。出入廢，則神機化滅;升降息，則氣立孤危?！薄兜は姆ā吩?“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！笨梢娙古c人體生理、病理密切相關。針對三焦與消化道關系的論述，《難經·三十一難》則更是指出“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，可見三焦包括消化道，亦或包含了消化道的功能。同時，在便秘成因上，《素問·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳導之官，變化出焉。平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后精液流通，腸胃益潤，則傳送如經矣。攝養乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結與腸胃之間，遂成五秘之患?！薄峨s病源流犀燭·大便秘結源流》曰:“肺氣壅蔽，不能下降大腸，而諸氣之道路因以閉塞，噫逆泛滿，此又由氣失升降之常者也?！薄吨T病源候論·大便病諸候》亦曰:“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也。胃為水谷之海，水谷之精化為營衛，其糟粕行之于大腸以出也。五臟三焦既不調和，冷熱壅澀，結在腸胃之間，其腸胃本實，而又為冷熱之氣所并，結聚不宣，故令大便難也”、“大便不通者，由三焦、五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結，壅塞不通也?！薄妒颐茕洝ご蟊忝亟Y》曰:“大便秘結，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！?/p>

此外，《傷寒論》第230條曰:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！笨梢娭薪垢纹鈾C樞紐不利，影響上焦肺通調水道、輸布津液之職，導致肺氣壅蔽，不能下降大腸，而三焦諸氣之道路因以閉塞，噫逆泛滿，腸腑氣壅，便秘難行。此條文又乃是對從三焦辨治便秘的經典詮釋。

由此可見，便秘的形成與三焦不和，氣機壅滯，升降失常緊密相關。

3 從三焦論治便秘的適宜證型

陳修園針對仲景《傷寒論》第230條從三焦論治便秘采用小柴胡湯的初衷亦有如下論述，《傷寒論淺注·辨陽明病脈證》曰:“夫陽明之氣由下而上，由內而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少陽之樞。今陽明病，脅下硬滿，不得由樞以出也。不得由樞以出，遂致三焦相混，內外不通矣。下焦不通，津液不下，而為不大便;中焦不治，胃氣不和，而為嘔;上焦不通，火郁于上，其舌上必現有白苔者，可與小柴胡湯調和三焦之氣。俾上焦得通，而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止，三焦通暢，氣相旋轉，身濈然汗出而解也。此言小柴胡湯不特達陽明之氣于外，更能調和上下之氣，流通內外之津液也?！笨梢?，仲景第230條雖以“陽明病”冠首，但其“脅下硬滿”、“而嘔”亦可謂少陽之證未罷，結合第229條之“大便溏，小便自可”又可知其證乃陽明腑實未甚;結合“舌上白苔”可知其證陽明里熱亦不甚。

再據三焦為氣血運行通道，筆者認為從三焦論治便秘適宜那些辨證寒熱之象不明顯，或微有郁熱，主證為肝郁氣滯型，即除便秘癥狀外，次癥多見腸鳴矢氣，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少，舌質淡紅、苔薄白或可微膩，舌體或可略發胖，脈象以弦為主等。

4 病案舉例

熊某某，女，53歲，無業，家庭婦女，2012年6月初診。平素煩躁易急，1年前兒子結婚后，因經常與兒媳為瑣事矛盾糾紛，后出現大便秘結。初診時癥見大便秘結，3－4日一行，質偏干，量可，常有解不盡感，脘腹脹滿不適，拒按，矢氣緩，并在情緒激動時更甚，噯氣、泛酸，納食欠佳，夜寐尚可，小便調。舌質淡紅體略胖、苔薄黃白，脈弦。電子結腸鏡示:結腸、直腸粘膜未見明顯異常;上腹部彩超結果提示:肝、膽、脾、胰未見明顯異常。西醫診斷為功能性便秘;中醫診斷為便秘(肝郁氣滯型)，其病位為肝、脾、大腸。處方以小柴胡湯(柴胡15g、黃芩10g、法半夏10g、黨參10g、生姜 6g、大棗 8g、炙甘草 6g)加枳殼 10g、白芍 10g、杏仁 15g、郁金 10g、玫瑰花 10g、烏賊骨15g、谷芽15g、麥芽15g。水煎服，日1劑，分2次服。連用半月，大便2日一行，偶有脘腹脹滿，噯氣、泛酸基本消失，納食增，后去烏賊骨繼用半月調理三焦氣機，隨訪1個月，病情無復發。

方解:患者乃中年女性，因情志不暢，素體氣機郁滯明顯，三焦不利，津液不布，腸道干澀，燥屎內結，便秘成焉。今予小柴胡湯為主方，方中柴胡味苦微寒，疏解少陽;黃芩味重苦寒，清少陽郁熱;柴芩合用于中焦，外透內泄。法半夏、生姜味辛苦溫燥，與柴芩一寒一熱，開散通泄并行。黨參、炙甘草、大棗益氣和中，健旺中土，并合“土得木而達”之意。杏仁味甘苦溫，入肺、大腸經，下氣潤腸，枳殼、白芍暗合四逆散之意理氣消痞。郁金、玫瑰花疏肝解郁，谷、麥芽健胃消食。上述諸藥，寒溫并用，升降協調，通達上下，共奏疏利三焦、行氣通便之功。

5 小結

綜上所述，筆者認為，三焦功能失司與便秘(尤其是肝郁氣滯型)形成關系密切，通過調治三焦氣機轉樞，使上焦得宣、中焦得疏、下焦得潤，氣機和暢，正合仲景“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之旨，便秘而除焉。