解剖學知識在玻璃體視網膜手術帶教中的應用

李世迎，陳少軍，王 一，劉 勇 (第三軍醫大學西南醫院眼科，西南眼科醫院，重慶400038)

解剖學教學的宗旨是幫助學習者掌握常見外科疾病所需的解剖學知識，并在臨床實踐中具體應用［1］。眼部的解剖結構復雜，玻璃體視網膜手術涉及眼球從前到后的各層組織，危險性相對較大，容易發生意外損傷和并發癥，因此掌握玻璃體視網膜手術相關的應用解剖知識對提高手術療效和減少手術并發癥具有至關重要的意義［2］。為幫助初學者在更短的時間內提高對玻璃體視網膜手術的認識，扎實掌握手術技能，我們通過術前、術中、術后結合眼部解剖學帶教的方式，不斷強化學員的局部解剖知識，提高學習效果，現報告如下。

1 術前根據解剖學特點預定個體化方案

1.1 根據解剖學特點預定麻醉方案

玻璃體視網膜手術操作時間長、范圍大，需要長效而廣泛的局部麻醉效果，一般采用球后阻滯麻醉，其主要麻醉部位是位于球后肌錐內的睫狀神經節。該麻醉方式的合并癥有球后血腫、一過性黑朦、甚至眼球穿通，因此需要術者按解剖關系掌握進針方向，拔針后適度壓迫眼球3～5 min。對于有眼眶血腫、嚴重外傷無法實施局部麻醉的，可行全身麻醉。

1.2 根據不同的解剖特點預定手術器械和部位

2歲之前的幼兒角膜直徑和全眼球大小明顯小于成人，故術前準備時應消毒小兒角膜鏡環和短頭灌注管，玻璃體手術入路部位也應選在角膜緣后2～2.5 mm處。正常成人的玻璃體手術入路部位一般選在角膜緣后3.5～4 mm處并使用短頭灌注管，因為該處是睫狀體平坦部的無血管區［3］，灌注頭和手術器械既不會傷及前面的晶狀體，也不會造成后面的視網膜損傷。對于無晶體眼的成人，手術入路可向前縮短至角膜緣后3 mm處，灌注管可使用長頭，對于保護視網膜更加安全。

2 術中針對不同解剖結構靈活處理

在玻璃體視網膜手術中，術者時刻都要根據不同的病情變化做出果斷的判斷，這就需要有扎實的解剖基礎知識和靈活的臨場處理技巧。首先，結膜切口的選擇，現在多采用顳側90°，鼻上方30°的微創切口;對于需要聯合鞏膜探查的眼外傷患者，采360°結膜切開時應選擇在鼻上、顳下方做垂直角膜的切口，避免在鼻側和顳側的水平位做切口，以免術后切口瘢痕影響美觀。然后，在玻璃體切除術中應時刻對晶狀體的解剖位置了然于胸，手術器械在眼內操作時不越過6點到12點的中線，要徹底切除基底部玻璃體時應將玻切頭從同側的鞏膜通道口伸入，這樣可避免晶狀體被器械碰傷。同時，在切割玻璃體時，解剖學上玻璃體與視網膜粘連緊密的地方是需要處理的重點:一處是視乳頭周圍，這里的玻璃體皮質與視網膜內界膜連接緊密，二者間有豐富的纖維，纖維走行與內界膜垂直，特別是年輕人粘連更加緊密，是玻璃體切割開始時造玻璃體后脫離的起始部位。另外一處是晶狀體附近的玻璃體基底部，該處玻璃體與視網膜及睫狀體通過許多相互交織而形成條束的纖維相連接，在玻璃體切割時盡量剔除即可，不可一味追求切除徹底而造成醫源性的視網膜裂孔或晶狀體損傷［3］。此外，對于不同眼軸長度的患者，在使用器械時要小心，短眼軸的患者應避免器械伸入過深而傷及對側視網膜;高度近視等長眼軸的患者可使用帶硅膠頭的笛針來延長器械的長度。

3 術后按照解剖學原則密切觀察

手術后的體位和裂孔的解剖位置密切相關，一般采用將裂孔置于最高位的體位，以便玻璃體腔中的填充物(硅油或惰性膨脹氣體)封閉并頂壓裂孔，根據術后眼底觀察，及時調整體位。另外需引起注意的是，術后高眼壓是較常見并發癥，運用解剖學知識能更好的分析和處理病情:①對于高度近視眼，其小梁網濾孔數量少于正常人，故術后高眼壓發生率高，用藥以減少房水生成為主;②對于俯臥位的有晶體眼患者，由于晶體虹膜隔在俯臥位時受重力作用下移可造成前房角狹窄，導致眼壓升高，甚至誘發急性閉角型青光眼發作，故改俯臥位為側臥位或平臥位有時就能起到降眼壓的效果。

綜上所述，玻璃體視網膜手術教學中應密切結合局部解剖學知識，理論聯系實踐，讓學員不僅知道怎么做，而且知道為什么這樣做，這有利于他們更好地理解和掌握手術操作方法，縮短培訓時間，提高手術速度，達到更好的教學效果。

［1］郭光金，余匯洋，文 燦.外科應用解剖與手術學在醫學教育中的重要性［J］.局解手術學雜志，2010，19(3):238-239.

［2］莫利娟，榮 翱.微創玻璃體切割術臨床應用新進展［J］.眼科新進展，2009，29(11):868-871.

［3］王海林，盧 麗，陶 軍，等.眼科解剖學圖譜［M］.遼寧:科學技術出版社，2001:189.