胃腸外科住院醫師的腹腔鏡手術水平教學方法探討

張朝軍，肖衛東，楊 樺 (第三軍醫大學新橋醫院普通外科，重慶400037)

目前由于腹腔鏡設備和器械的不斷改進，腹腔鏡手術技術水平的不斷提高，腹腔鏡手術在胃腸外科中的優勢得到進一步的體現，目前腹腔鏡手術范圍的不斷擴大，腹腔鏡手術幾乎包括所有的胃腸外科手術［1-2］。腹腔鏡手術具有術中出血少、術后傷口疼痛輕、能較早下床活動、術后胃腸功能恢復快、可避免術后切口及肺部感染等并發癥等優勢［3］。由于腹腔鏡胃腸外科手術優點頗多，同時又是一門新興的技術，因而胃腸外科的年輕醫師迫切需要提高腹腔鏡外科手術技術水平。

1 腹腔鏡手術技術水平培訓的必要性

腹腔鏡外科手術與傳統的外科手術遵循同樣的手術原則，但腹腔鏡手術操作與傳統開腹手術操作有顯著的不同。腹腔鏡手術時醫生通過看電視二維平面圖像，因此會缺乏立體感，而且由于遠距離操作，手不能進入腹腔內，會缺乏傳統手術時手的觸覺，如果術者腹腔鏡下解剖不熟悉，可能會造成術中對重要的結構如血管、輸尿管、膽管等的辨認困難和正確地判斷。開始時往往會因為手眼不配合、動作不協調和到位，造成了操作上的困難或重要結構的損傷導致嚴重的手術并發癥［4］;同時腹腔鏡手術與傳統外科手術還存在操作技術上和顯露方法的不同，外科最基本的操作包括切開、結扎、縫合、止血等操作，腹腔鏡手術必需通過特殊的手術器件來完成這些操作，術者必須熟悉超聲刀、腔內切割縫合器、持針鉗等各種腹腔鏡器械的操作。因此腹腔鏡手術有一定的學習曲線，必需經過如何盡快提高年輕胃腸外科住院醫師的腹腔鏡技術水平并減少并發癥的發生是目前迫切需要解決的問題。

2 腹腔鏡手術技術水平培訓的理論及實踐方法

首先是對解剖知識要非常熟悉，腹腔鏡由于具有放大作用，使術野更加清晰，有利于術中解剖結構的辨認，并可進入狹小的空間進行操作，使以前許多傳統開腹操作困難的手術，能得以輕松完成，如低位直腸癌的盆腔手術，在腹腔鏡下有利于前列腺、精囊腺及周圍血管神經的解剖位置的辨認，可游離到非常低的位置，使許多的病人得以完成保肛手術。雖然腹腔鏡的放大作用可以增強視角功能，但缺乏手的觸摸功能，因此對重要的血管、神經、輸尿管等走行、位置必須非常清楚，做到心中有數，才能在術中避免損傷。

對解剖間隙必須非常清楚，腹腔鏡手術講究進入正確的解剖層面。才能避免出血及造成副損傷。只有做到真正的“無血”手術，才能有一個清晰的手術視野。因此在上級醫師手術時，要認真體會觀察上級醫師是如何進入正確的解剖層面。如腹腔鏡直腸癌手術，腹膜后盆筋膜臟層與壁層解剖入路的準確定位及其間隙的銳性解剖技術是難點 ，掌握正確的筋膜間隙(Toldt筋膜間隙、骶前間隙、直腸側方間隙及Denonvillier筋膜間隙)及維持正確的外科分離平面是腹腔鏡直腸癌保肛手術貫徹TME概念;防止術中重要組織結構及鄰近臟器損傷，減少術中出血及術后并發癥發生的關鍵。

在臨床訓練階段，首先是觀察手術的現場錄像和手術視頻，手術時往往先當扶鏡手，再擔任第一助手。手術中要仔細理解和體會手術者的每一個操作，對于不清楚的地方要多問上級醫生，手術后還要細心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術操作，注重手眼協調訓練;要求在操作中盡量做到穩、準、輕、快。在完成20～30次的腹腔鏡手術助手，達到合格的要求下，可逐步過渡到手術者。開始擔任術者，一定要在有經驗的上級醫師指導下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再逐步過渡到處理一些重要的部位的操作，如仔細的血管根部的分離和結扎、胃腸吻合的縫合等較為困難的操作。最后完成手術全過程，不能急于求成。各類腹腔鏡手術的學習曲線不同，每個醫師的動手能力和靈感也不盡相同，必須要經過長期刻苦的訓練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫師。

對腹腔鏡胃腸外科醫師進行規范化培訓是一個重要內容，要制定標準化的手術規范。微創手術不同于傳統手術，對術者的技術要求更高。應當為腹腔鏡手術醫師制定系統的培訓計劃，設計科學的練習方式。培訓應包括腹腔鏡手術的原理，器械的使用，鏡下解剖的辨認，眼、手、腳的配合等基本操作。

［1］鄭民華.我國微創胃腸腫瘤外科的發展前景與方向［J］.中國微創外科雜志，2008，8(12):1061-1063.

［2］孫穎浩.單孔腹腔鏡在泌尿外科的發展現狀及展望［J］.中國微創外科雜志，2010，10(1):23-24.

［3］郭 偉，張忠濤.腹腔鏡與內鏡相結合-微創外科發展的方向［J］.中國實用外科雜志，2009，29(1):40-41.

［4］張麗康，孟 鑌，葉 松.腹腔鏡腹部外科手術并發癥的臨床分析［J］.局解手術學雜志，2012，21(4):437-438.