血清hs－CRP、GSP、Apo A、HDL－C與2型糖尿病合并急性心肌梗死治療轉歸的相關性研究

周曉莉，謝賢和

（海南省人民醫院老年病科，?？?570311）

2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）與冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）并存，則急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發生率、病死率均明顯高于患單一疾病者，其臨床癥狀多不典型，更多并發惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克等，冠脈造影更常見多支血管病變［1］。迄今為止的研究顯示T2DM合并AMI者三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、高敏C反應蛋白（high－sensitive C－reactive protein，hs－CRP）均高于非糖尿病 AMI者，且與冠脈病變的嚴重程度呈正相關［1－2］。本研究通過探討hs－CRP、糖化血清蛋白（glycosylated serum protein，GSP）、載脂蛋白A（apoprotein A，Apo A）、高密度脂蛋白膽固醇（high－density lipoprotein cholesterol，HDL－C）、纖 維 蛋 白 原 （fibrinogen，FIB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）與 T2DM 合并 AMI的相關性，旨在為T2DM人群中未發生心肌梗死或已有心肌梗死患者是否需要監測上述因素，為上述因素對AMI發生、發展有無預測價值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據急性心肌梗死診斷標準［3］及2型糖尿病診斷標準［4］，收集2007年9月至2010年4月在本院住院治療的確診為AMI患者316例，其中合并T2DM組114例，非DM組202例，排除合并感染性疾病、肝腎功能不全、結締組織疾病、手術創傷以及腫瘤等。

1.2 方法 采集研究對象的性別、年齡、轉歸等指標。全部研究對象均于入院時抽取肘靜脈血2mL，常規分離血清，血清立即送檢生化全套或－70℃保存備用。同時采集肘靜脈血各2 mL立即分別送檢血常規及凝血四項。全部采用自動分析儀進行檢測。統計時先按照治療轉歸分成兩組，好轉組267例患者，以癥狀緩解，病情穩定出院為觀察終點；惡化組49例患者，以難以糾正的心力衰竭、休克、惡性心律失常等直至死亡為觀察終點。再按照AMI是否合并DM分為114例合并T2DM組與202例非DM組，有T2DM病史或出院前口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）等檢查確診為T2DM為合并T2DM組，出院前OGTT等檢查排除DM為非DM組。

1.3 統計學處理 采用SAS9.0軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，兩組間樣本率比較采用χ2檢驗，多個樣本率比較采用χ2分割法檢驗。計量資料以表示，兩組間方差比較，先進行正態性檢驗。若符合正態分布，則再進行方差齊性檢驗，若方差齊，則采用一般t檢驗；若方差不齊，則采用Satterthwaite近似t檢驗。計量資料若不符合正態分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗。采用二分類Logistic逐步回歸分析法篩選影響AMI患者治療轉歸的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 好轉組與惡化組比較

表1 好轉組與惡化組比較

組別 n 年齡（歲） HDL－C（mmol／L） GSP（μmol／L） hs－CRP（mg／L） FIB（g／L） HGB（g／L）±5.53 4.69±1.70 124.63±18.28惡化組 49 73.16±8.08 1.28±0.48 181.45±96.86 12.16±4.42 4.88±1.84 117.94±20.97 Z 5.69 0.52 －0.18 3.89 0.36 －1.87 P＜好轉組 267 63.18±11.47 1.25±0.36 169.53±57.05 8.83 0.01 0.601 5 0.853 6 0.000 1 0.715 2 0.060 9

2 結 果

2.1 好轉組與惡化組比較 兩組年齡、hs－CRP差異有統計學意義（P＜0.05），惡化組患者年齡更大，hs－CRP水平更高（表1）；在Logistic逐步回歸分析中，常數項為負值，說明拒絕常數項為0的假設，因此P＜0.01。應變量為預后，預后惡化賦值為1，預后好轉賦值為2。年齡、hs－CRP是治療轉歸的危險因素（P＜0.05），見表2。Apo A、HDL－C、GSP、FIB、HGB、DM構成、性別構成的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 合并T2DM組與非DM組比較 兩組GSP、HGB差異有統計學意義（P＜0.05），合并T2DM組患者GSP更高，非DM 組患者 HGB更高。年齡、Apo A、HDL－C、hs－CRP、FIB的差異無統計學意義（表3）。兩組性別構成差異有統計學意義（P＜0.05），非DM組患者中男性比例較高，而合并T2DM組患者則相反，兩組治療好轉率的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 影響預后轉歸的危險因素的Logistic回歸分析

表3 合并T2DM組與非DM組比較

表3 合并T2DM組與非DM組比較

組別 n 年齡（歲） GSP（μmol／L） hs－CRP（mg／L） FIB（g／L） HGB（g／L）1.70 119.07±22.18非 DM 組 202 64.29±12.81 152.79±46.54 9.15±5.42 4.61±1.72 126.14±16.18 Z 0.72 6.61 1.09 1.82 －2.69 P 0.471 4 ＜合并 T2DM 組 114 65.51±9.73 204.32±78.32 9.95±5.75 4.92±0.01 0.276 2 0.068 2 0.007 2

2.3 不同GSP水平對治療轉歸的影響 合并T2DM組不同GSP水平治療轉歸差異有統計學意義（P＜0.05），GSP水平越高，好轉率越低（表4）。非DM組患者不同GSP水平治療轉歸差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 合并T2DM組不同GSP水平治療好轉率的比較（n）

表5 非DM組不同GSP水平治療好轉率的比較

3 討 論

3.1 hs－CRP是由炎癥因子刺激肝臟細胞及上皮細胞合成、釋放的糖基化多脂蛋白，反映炎癥活動及組織損傷程度［5］。hs－CRP是CHD較強的心血管事件預測因素，hs－CRP越高，發生AMI可能性越大［6－7］，且與AMI人群急性左心衰、惡性心律失常、病死率呈正相關［8］。T2DM 人群hs－CRP較高，與大血管病變呈正相關［1，6］。T2DM 合并 AMI患者hs－CRP高于單純AMI患者，血糖控制不良hs－CRP更高［9］。本研究惡化組hs－CRP較高，hs－CRP是預后惡化的一個危險因素，監測hs－CRP有助于發現預后更差的AMI患者。合并T2DM組與非DM組hs－CRP差異無統計學意義，需進一步研究。

3.2 DM合并AMI的病死率與血糖存在J型曲線，血糖過低或過高均不利于轉歸［10］；非糖尿病AMI的病死率與血糖呈線性關系，血糖越高，則預后越差［11］。GSP主要是清蛋白與葡萄糖發生非酶催化的糖化反應形成果糖胺，與全天血糖水平相關［2，12］。本研究GSP越高，則T2DM合并AMI治療轉歸惡化的比率越高，提示近期血糖控制不良可能是影響預后的因素，同時監測GSP及hs－CRP可能更有助于判斷T2DM合并AMI的預后。GSP與非糖尿病AMI治療轉歸無關，可能GSP反映了近2～3周血糖水平波動，而高血糖對大中血管損害是日積月累的過程。今后需研究是否DM患者GSP水平越高，AMI發生率越高。

3.3 T2DM合并AMI患者與非糖尿病AMI患者比較，前者三酰甘油、總膽固醇水平較高，二者HDL－C差異有統計學意義［1，13］，而部分研究則顯示上述兩者的 HDL－C、Apo A 差異無統計學意義［1］。本研究好轉組與惡化組、T2DM組與非DM組的HDL－C、Apo A差異均無統計學意義?？紤]脂代謝紊亂是CHD、T2DM共同的代謝特征，HDL－C、Apo A對AMI治療轉歸影響較小。

3.4 FIB也是急性期反應蛋白，AMI患者FIB明顯升高，治療后逐漸下降［14］。本研究好轉組與惡化組、合并T2DM組與非DM組的FIB差別均無統計學意義，提示FIB尚不能作為預測轉歸的有效指標。

3.5 AMI常伴有貧血，多見于女性、高齡、低BMI、合并高血壓或DM和心、腎功能不全等，貧血預示AMI患者近、遠期死亡率增加［15］。本研究好轉組與惡化組的HGB差別無統計學意義，而合并T2DM組與非DM組的HGB差別有統計學意義，提示糖尿病患者貧血更常見，但貧血對治療轉歸影響不大。

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