2010～2011年廣西結核菌／艾滋病病毒雙向篩查及治療監測結果分析和評價＊

崔哲哲，林 玫，藍如束，朱秋映，黃敏瑩，江 河，劉飛鷹

（廣西壯族自治區疾病預防控制中心，南寧 530028）

結核病是艾滋病最常見的機會感染病，而結核菌感染可加劇HIV感染者艾滋病進程［1］。監測資料表明，廣西通過性途徑傳播艾滋病的比例在增加，艾滋病病毒正由高危人群向一般人群擴散。同時，近年來廣西每年的新登記結核病例數也一直維持在4萬多例。廣西面臨著結核病和艾滋病的雙重負擔。2006年廣西啟動了全球基金結核菌／艾滋病病毒（TB／HIV）雙重感染防治項目，開始試行和探索TB／HIV雙重感染防治工作，并取得了一定的成效。廣西逐步建立和完善了TB／HIV雙重感染防治監控評價體系。將2010～2011年監測結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西所有的14個市及所轄的92個縣（區）結防機構及艾防機構于2010～2011年上報的數據。期間內，全廣西所有的結核病患者和艾滋病病毒感染者連續納入監測范圍。其中的7個市及其所轄的15個縣（區）為全球基金TB／HIV雙重感染防治項目地區。

1.2 方法

1.2.1 雙向篩查診斷方法

1.2.1.1 在結核病患者中開展HIV檢測方法 按照《全國艾滋病檢測技術規范（2004年版）》，積極動員在結防門診診治的結核病患者開展HIV抗體檢測。項目地區要求實施采用世界衛生組織推薦的“Opt－out”進路［2］。

1.2.1.2 在艾滋病病毒感染者和患者中開展結核病相關檢查方法 按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》的要求，推薦HIV／AIDS至當地結防機構或有條件的醫療機構進行免費的痰涂片和X線胸片檢查。有條件的地方采用快速液體培養或PCR等方法，并結合病史、臨床表現和CD4水平，由當地TB／HIV診斷治療專家組通過專家例會討論明確診斷。

1.2.2 抗結核、抗病毒治療 結核病防治機構將患者抗結核治療所需的免費抗結核藥物提供給艾滋病治療機構，由艾滋病治療機構的醫生為確診的患者提供抗結核治療、抗病毒治療和關懷服務。

1.2.3 分析內容與指標 結核病患者HIV抗體接受檢測率（%）＝接受HIV抗體檢測的結核病患者例數／新登記結核病患者例數×100%；結核病患者HIV抗體陽性檢出率（%）＝結核病患者中確認陽性例數／接受HIV抗體檢測的結核病患者例數×100%；艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）結核病篩查接受率（%）＝開展結核病篩查的HIV／AIDS例數／時間段內可隨訪的HIV／AIDS例數×100%；HIV／AIDS的結核檢出率（%）＝HIV／AIDS中發現結核病患者例數／開展結核篩查的HIV／AIDS例數×100%；綜合治療率（%）＝同時開展抗結核和抗病毒的TB／HIV雙重感染患者例數／登記管理的TB／HIV雙重感染患者例數×100%；TB／HIV雙重感染患者成功治療率（%）＝各型結核患者治愈和完成療程例數／3年同期登記管理的TB／HIV雙重感染患者例數×100%；結核病患者分類：涂陽肺結核病患者、涂陰肺結核病患者、未查痰肺結核病患者、肺外結核病患者。

1.2.4 研究質量控制 組織召開結核病防治、艾滋病防治、流行病學研究與統計學研究專家研討會，確定研究目的、方法及技術路線，同時組織撰寫實施方案、培訓教材。對參加項目的人員進行統一培訓、實習及考核。項目地區設立TB／HIV聯絡員、統計人員、負責人，并且明確分工，嚴格進行自查和互查。各地指定專門人員進行血標本的采集；樣品按規定保存，轉運必須由專人護送；樣品必須由經過培訓的檢驗技術人員驗收。

2 結 果

2.1 結核病患者接受HIV咨詢檢測情況 2010～2011年，廣西新登記結核病患者79 615例，其中的37 724例接受了HIV抗體檢測，檢測接受率為47.38%；HIV抗體陽性805例，陽性檢測出率為2.13%，見表1。

表1 結核病患者中HIV抗體檢測情況

2.2 艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）篩查結核病情況

艾滋病篩查結核病要求每年均需對新發現和既往可隨訪的感染者和患者進行篩查，因此年度數據不能累加分析。截至2011年12月31日，廣西可隨訪的HIV／AIDS達36 870例，兩年間，共計提供結核病篩查服務48 159人次，2010年和2011年 HIV／AIDS的結核檢出率分別為6.18%（948／15 329）和5.31%（1 744／32 830）。2010年和2011年的結核篩查接受率分別為36.89%（15 239／41 452）和89.04（32 830／36 870）。2010年項目地區的HIV／AIDS的結核病篩查接受率明顯高于非項目地區，而2011年項目地區與非項目地區篩查水平較為接近，見表2。

表2 HIV／AIDS開展結核篩查情況

2.3 登記TB／HIV雙重感染患者的接受治療情況 2010～2011年，共為2 509例雙重感染患者提供了相關治療，其中同時接受抗結核和抗病毒綜合治療1 247例，綜合治療率49.70%；接受單純抗結核治療978例，占38.98%；接受單純抗病毒治療284例，占11.32%。兒童綜合治療接受率低于成人，非項目地區綜合治療接受率低于項目地區，見表3。

表3 登記治療TB／HIV雙重感染患者的綜合治療情況

2.4 登記雙重感染患者的轉歸情況 2009年和2010年報告的TB／HIV雙重感染患者有轉歸結果1 076例，成功治療641例，占59.57%；死亡142例，其中，死于結核13例，非結核死亡129例，分別占1.20%和11.99%；治療失敗、失訪及其他轉歸293例，占27.23%。項目地區成功治療率高于非項目地區，見表4。

表4 上年同期登記TB／HIV雙重感染病例轉歸情況

3 討 論

在我國，AIDS合并的機會性感染中，結核病占15.9%，比發生其他機會性感染的風險相對高，死亡率也更高［3］。2005年9～10月，廣西24個監測點的3 698例結核病患者HIV抗體陽性檢出率為1.4%［4］。2007年9～12月，廣西在15個抽樣調查地區2 772例結核病患者HIV抗體陽性檢出率為1.76%［5］。2010～2011年的監測數據顯示：79 615例結核病患者中的HIV抗體陽性檢出率已提高至2.13%。廣西歷次調查及監測的數據提示，廣西結核病患者HIV陽性檢出率均高于全國水平，并且呈現出了逐年增高的趨勢。

本次監測數據顯示，結核病患者接受HIV抗體檢測率由2010年的31.15%上升至2011年的64.12%。這一數據證明，2011年廣西各級結防機構和艾防機構在衛生行政部門的協調的管理下，逐漸增加了在結核病患者中開展HIV抗體檢測工作的范圍和力度。項目地區廣泛采用了世界衛生組織推薦的“Opt－out”進路，即醫務人員在患者知情不拒絕的情況下主動的提供HIV抗體檢測服務。醫務人員積極鼓勵就診者接受HIV檢測或結核病檢查。通過這一手段的實施，項目地區的檢測率明顯高于非項目地區。肺外結核的HIV抗體檢測接受率較低，可能原因與多數肺外結核病患者在定點結防機構以外的醫療機構就診，接診醫生沒有積極提供HIV篩查服務有關。

2010年底，衛生部要求在全國范圍內開展HIV／AIDS的結核病篩查工作。因此，2011年HIV／AIDS的結核篩查接受率明顯提高，并由原來的篩查工作只集中在項目地區轉變為廣西的大范圍篩查。但是，從篩查分布看，2011年15個項目縣（區）承擔了全區超過1／3的篩查工作量，篩查力度與2010年相比出現了小幅下滑，可能與人員相對不足和全球基金項目部分工作經費不能及時到位的情況有關。針對這一現象，建議全球基金項目地區逐漸將雙重感染的防治工作由項目管理模式轉化成防治規劃模式。

從TB／HIV雙重感染患者接受治療情況看，TB／HIV雙重感染患病兒童同時接受抗結核和抗病毒系統治療率較成人低，因此，建議給予兒童患者更多的重視、關懷和人性化治療。數據顯示：項目地區的系統治療接受率明顯高于非項目地區，這與項目地區管理模式有關。部門合作在雙重感染工作中的作用至關重要［6－7］，在開展治療的過程中，項目地區積極倡導結防機構和艾防機構的合作，建立了以衛生行政部門為核心，結防機構、艾防機構、綜合醫療機構及社會團體各司其責的工作機制和臨床專家小組病例討論例會制度［8］，患者的服務可及性得到了有力保障。

通過多部門合作模式的實施，2010～2011年的結核病死率僅為1.20%，與相關文獻90%～95%的數月內自然病死率相比［9］，有非常明顯的下降；但TB／HIV雙重感染患者的成功治療率并不高（59.57%），治療不成功的主要原因有其他原因導致的死亡、失訪、治療失敗等。這一結果體現了TB／HIV雙重感染患者開展治療的困難性和復雜性。在今后的工作中應明確各個機構的管理職責，進一步加大對患者的DOTS治療和追蹤隨訪。有條件的情況下監測CD4＋水平［10］及開展異煙肼預防性治療［11］。同時，盡可能的消除社會歧視，給予其更多的關心和安慰和鼓勵［12］。

綜上所訴，廣西的TB／HIV雙重感染疫情還很嚴重，且呈逐年上升趨勢。有必要建立長效穩固的結核／艾滋雙向轉介和篩查工作機制，在實施過程中，應在積極推行“Opt－out”進路，進一步爭取結核病患者和HIV／AIDS接受雙向的轉介篩查；投入更多的力量為TB／HIV雙重感染患者提供科學的和人性化的治療管理服務和社會關懷，以降低其病死率。

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