面神經電生理監測在聽神經瘤術中的應用研究

董元訓，王雄偉，胡火軍，陳 健，萬志先

（三峽大學第一臨床醫學院神經外科，湖北 宜昌 443002）

聽神經瘤（acoustic neurinoma）是橋腦小腦角區最常見的良性腫瘤之一，手術治療是聽神經瘤的主要治療方法。隨著神經外科顯微技術的發展和完善，全切聽神經瘤并最大限度地保留面神經的功能，是目前聽神經瘤手術成功的關鍵［1－2］。本科從2009年9月開始在面神經監測下進行聽神經瘤手術切除，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2011年5月在本院接受手術治療的49例單側聽神經瘤患者為研究對象，其中在2009年9月至2011年5月期間的23例聽神經瘤患者均在面神經監測條件下進行腫瘤顯微切除術。49例患者中男性27例，女性22例，年齡20～62歲，平均43.5歲，病程20d至15年，平均3.8年。其中腫瘤位于左側者25例，右側者24例。聽神經瘤按照腫瘤最大直徑（不包括內聽道段）可分為［3］：小型（＜2.0 cm）、中型（2.0～3.9cm）和大型（≥4.0cm）。本研究中腫瘤直徑最小為1.8cm、最大為5.1cm，其中小型腫瘤2例、中型腫瘤37例、大型腫瘤10例。術前所有患者都有不同程度聽力下降，其中3例患者單側聽力完全喪失。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在全麻下采取枕下乙狀竇后入路進行手術切除，在顯微鏡（ZEISS－S88）下完成，并如實記錄術后是否保留了面神經的正常解剖。

1.2.2 面神經電生理檢測 面神經電生理監測的準備工作在麻醉后手術消毒鋪單之前完成。首先進行電極的安裝。將針狀記錄電極置于患側眼輪匝肌或口輪匝肌上。再將記錄電極通過連接盒與前置放大器相連接，通過前置放大器將面神經受刺激后產生的電位放大后在傳送到監測計算機上。參考電極為夾狀，將其固定在記錄電極周邊皮下或上肢肩胛處或手腕處上。手術中探測電極為手柄狀是陰極。陽極則為針電極，刺入手術野頭皮組織中。手柄探測電極導線的另一端分別插入刺激器主機的相應插孔和前置放大器，面神經電生理監測儀接地線。手術醫師在手術操作過程中通過操作手柄探測電極來對面神經進行電刺激，電刺激量由電生理監測儀的專門監護技師根據需要來調節。2009年9月至2011年5月期間的23例聽神經瘤患者（實驗組）均在面神經監測條件下進行腫瘤顯微切除術。

1.2.3 術后評估 者在術前及術后1周、術后1個月均采用H－B分級［4］進行面神經功能的評估。面神經功能分級標準分為六級：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙，即面肌輕度無力、但對稱，額肌正常、可以閉眼；Ⅲ級為中度功能障礙，即面肌中度無力、但對稱，額肌運動比較差、用力可以閉眼；Ⅳ級為重度功能障礙，即面肌重度無力、但對稱，額肌運動差、不能閉眼；Ⅴ級為嚴重功能障礙，即偶有面肌運動，面肌不對稱、無功能；Ⅵ級為完全性麻痹。術后患者面神經功能評定為Ⅰ～Ⅲ級者可認為面神經功能得到保留。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，對照組及實驗組間的面神經解剖及功能保留率差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有49例患者中45例腫瘤全切（91.8%），4例腫瘤次全切除（8.2%），術后無1例死亡，并且都經病理檢查證實為聽神經瘤。對照組26例患者術后面神經解剖保留者19例（73.1%），實驗組23例的面神經解剖保留率為100%，兩者的差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者術前及術后1周、術后1個月面神經功能H－B分級見表1，實驗組患者術前及術后1周、術后1個月面神經功能H－B分級見表2。對照組術后1周面神經功能保留者16例（61.5%），術后1個月面神經功能保留者18例（69.2%）。實驗組術后1周面神經功能保留者21例（91.3%），術后1月面神經功能保留者22例（95.7%），實驗組面神經功能保留率明顯高于對照組，兩者差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 對照組患者術前及術后1周、術后1個月面神經功能H－B分級（n）

表2 實驗組患者術前及術后1周、術后1個月面神經功能H－B分級（n）

3 討 論

聽神經瘤又稱聽神經鞘瘤起源于聽神經前庭支神經鞘細胞，占顱內腫瘤的8%～10%［5－7］。目前，聽神經瘤顯微神經外科手術切除后面神經的解剖保留率已經可以到達90%以上，在面神經電生理監測下進行手術面神經功能保留率可以達到80%以上［8－13］。本研究中實驗組23例患者術后全部得到面神經解剖保留，術后1周面神經功能保留者21例（91.3%），術后1個月面神經功能保留者22例（95.7%），與文獻報道基本一致，治療效果明顯好于對照組。

根據目前國內外多位學者［8，14］多年的臨床實踐經驗以及作者親身體驗，在聽神經瘤手術中面神經監測過程中首先進行面神經探查。整個手術過程中應持續監測自發性和誘發性肌電圖，隨時引導手術者的操作，避免不可逆的面神經機械性損傷。但是手術操作過程中應避免為確定面神經而進行的反復試探性持續牽拉，否則會對面神經造成損傷［15］。手術中使用的雙極電凝工作時會產生頻率在5Hz左右，濾幅較高的規律干擾波形，一般對面神經的監測影響很小。同時可以看出面神經的解剖和功能保留與否與聽神經瘤手術切除方式無明顯關系，主要取決于手術操作者對手術入路的熟悉程度和聽神經瘤的大小。熟悉橋小腦角區解剖，采取正確的手術入路是手術成功的前提。聽神經瘤直徑越大，面神經受壓變形越厲害，甚至變成羽毛或者薄膜狀，與聽神經瘤包膜粘連越緊密，同時還有一定的血運關系，手術中難以分辨清楚，即使在面神經電生理監測下進行手術，也難免對面神經造成損傷，面神經功能保留率越低［12］。

面神經的預后同手術前后的很多因素有關，但最重要的是聽神經瘤切除誘發出面肌肌電圖的所需刺激強度的大?。?3］。手術末刺激強度與手術后面神經的功能呈負相關：手術末刺激強度越大，面神經受損越嚴重，手術后面神經功能預后越差。但是有學者［14］認為，任何大小的電刺激都會對面神經功造成一定的損傷，在手術過程中應盡量減少對面神經的刺激，所以手術末為判斷面神經功能的預后而附加的電刺激是不可取的。

目前，國內外均未將如何在手術中選擇合適的面神經電刺激參數值相關標準統一化、量化，還有許多細節尚未完善。這都是在今后的研究中值得人們關注的問題。同時還應指出的是術中面神經電生理監測只是在手術過程中起到導航輔助作用，便于手術者分辨和保護面神經，要真正做到面神經的解剖和功能保留還是得靠手術者豐富的解剖知識和熟練的手術技巧。

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