腦電雙頻指數指導下右美托咪啶和丙泊酚用于顱腦損傷患者鎮靜作用的比較

劉 麗 魯海艷 陸 偉 朱 剛 李 舉

安徽省宿州市立醫院重癥醫學科，安徽宿州 234000

腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）是近年來新提出的一種腦電信號分析方法，BIS是應用非線性相位鎖定原理對原始腦電圖（EEG）波形進行處理的一種方法，屬于一種回歸的處理方法，是在功率譜分析的基礎上又加入了相關函數譜的分析，既測定EEG的線性成分（頻率和功率），又分析EEG成分波之間的非線性關系（位相和諧波）。通過分析各頻率中高階諧波的相互關系，進行EEG信號頻率間位相耦合的定量測定。BIS數值范圍為0～100，數值越大，越清醒，反之提示大腦皮質的抑制愈嚴重。BIS是唯一被美國食物藥品管理局認可的麻醉藥對腦作用的監測儀，是目前商業化麻醉深度監測儀中敏感度和特異度最好的監測儀之一[1]。臨床上多用格拉斯哥（GCS）評分評估顱腦損傷預后，但GCS評分的應用受到很多因素的限制，如患者聽力、氣管插管、肢體偏癱等[2]。鎮靜治療是重癥監護病房治療方案中的重要組成部分，適度鎮靜能有效地減少機械通氣患者的不適，消除患者焦慮，減輕機體的應激反應，增加患者對氣管內導管的耐受，有利于疾病的恢復。本研究旨在通過在腦電雙頻指數指導下對ICU顱腦損傷的患者實施不同鎮靜方案的效果進行比較，評估兩者的效果和安全性，以期選擇出適宜顱腦損傷患者的鎮靜治療措施，為臨床鎮靜用藥選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2013年1月于我科住院重癥醫學科住院且需進行機械通氣治療的急性顱腦損傷患者61例，年齡21～78歲，其中男性39例，女性22例。GCS分級為GCS 3～5分13例，6～8分33例，9～15分15例?；颊唠S機分為右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）組（D組）33例和丙泊酚組（P組）28例。所有患者的呼吸系統疾病病史，無心血管疾病史，無精神疾病史，無肝腎功能損害，無藥物過敏史。所選患者均為需要進行機械通氣治療者，選擇通氣模式為容量控制SIMV，兩組患者年齡和性別構成比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 給藥方法

所有患者在重癥監護治療室采用（SIMV）機械通氣模式，吸入氧濃度為40%，潮氣量控制為8～10mL/kg，D組右美托咪啶負荷量 0.5μg/kg，維持劑量 0.2μg/（kg·h）；P組丙泊酚負荷量1mg/kg，維持劑量0.4mg/（kg·h）。每隔2小時進行1次鎮靜程度評估，調整藥物輸注速率維持鎮靜目標，記錄呼吸、循環及鎮靜指標。兩組鎮靜評分均維持在Ⅱ～V級，如藥物超出最大劑量則為治療失敗，將被排除在研究外。同時以惠普多功能監測儀持續監測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen satuation，SpO2）、無創血壓（noninvasive bloodpressure，NIBP）和平均動脈壓（MAP），A-1000（Aspect Medical，美國）多功能腦電檢測儀檢測BIS。

1.3 鎮靜效果評定標準

采用Ramsay鎮靜評分方法對患者進行鎮靜，維持理想的鎮靜深度約3～4級。Ramsay標準評分最早提出，應用廣泛，分級明確，易于掌握。按Ramsay鎮靜分級法： 1級，憂慮、焦躁、不安；2級，合作、定向全、鎮靜；3級，僅對大聲命令有反應；4級，入睡，僅對眉間輕彈有反應；5級，入睡，對眉間輕彈遲鈍；6級，無反應。維持理想的鎮靜深度3～4級[3]。

1.4 觀察指標

研究使用的多功能腦電監測儀（美國，型腦電監測BIS）。BIS值控制在60～80之間，研究對象鎮靜前行鎮靜評分（Ramsay評分），并記錄：（1）患者性別、年齡、GCS評分和鎮靜評分。（2）記錄BIS、平均動脈壓（MAP）、心率作為基礎值，觀察記錄患者在ICU期間心動過緩和低血壓的發生率，心動過緩定義為心率小于60次/min超過lmin，低血壓定義為血壓低于基線MAP的25%。（3）記錄患者入住ICU治療的時間、記錄從進入ICU至脫離呼吸機時間，撤機前行為3min自主呼吸實驗（SBT），采取方式為：低水平持續氣道內正壓（CPAP），將呼吸機調整至CPAP模式，壓力設置為5cm H2O，當患者超出下列指標時，停止SBT，轉為機械通氣。①呼吸頻率/潮氣量＜105；②呼吸頻率＞8次/min或＜35次/min；③自主呼吸潮氣量＞4mL/kg；④心理應＜140次/min或變化＜20%，無新發的心律失常；⑤動脈血樣百合度（SaO2）＞90%。3min SBT通過后，繼續自主呼吸2h，患者能夠耐受，拔除氣管導管時間（拔管時間為從完全脫離呼吸機開始至拔除氣管導管止）。

1.5 統計學處理

結果用SPSS 15.0統計軟件進行統計學處理。兩樣本率的比較應用x2檢驗，各計量資料均用（）表示，兩樣本均數比較用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發生比較

與鎮靜前比，鎮靜后各時間點Ramsay評分明顯升高，BIS值顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。D組心動過緩和低血壓的發生率分別為0、3.03%（1/33），明顯低于P組10.7%（3/28）、17.8%（5/28），差異有統計學意義（P＜ 0.01），見表1。

表1 兩組不良反應發生比較

2.2 兩組一般情況比較

D組患者平均年齡、性別比例（男／女）、體重、鎮靜評分、GCS評分分別與P組患者比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組一般情況比較（± s）

表2 兩組一般情況比較（± s）

組別 n 年齡（歲）性別（男/女）體質量（kg） GCS評分 鎮靜評分D組 33 66±4 21/12 62±4 6.3±2.3 3.5±1.5 P組 28 65±3 16/8 61±2 6.3±3.1 3.4±1.3

2.3 兩組患者鎮靜2h不同時間點Ramsay評分、BIS值

兩組患者鎮靜2h各時間點Ramsay評分和BIS值的變化與鎮靜前比較，鎮靜后2h各時間點Ramsay評分顯著升高，BIS值較鎮靜前顯著下降，與基礎值0min比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮靜2h不同時間點Ramsay評分、BIS值（± s）

表3 兩組患者鎮靜2h不同時間點Ramsay評分、BIS值（± s）

指標 組別 0min 30min 60min 90min 120min Ramsay D組 2.0±0.0 2.9±0.8 4.0±0.5 3.9±0.7 4.0±0.5 P組 2.0±0.0 3.1±0.3 4.1±0.6 4.1±0.2 3.8±0.9 BIS D組 98.0±0.5 78.0±0.9 64.0±0.8 58.0±0.7 65.0±0.8 P組 97.5±0.5 79.0±0.6 62.9±0.6 61.0±0.4 68.0±0.4

2.4 兩組患者鎮靜方案效果比較

ICU內治療時間、脫機時間、拔管時間和神經評估時間D組患者均短于P組患者（均P＜0.05），進入ICU至開始脫機時間和理想鎮靜時間百分比兩組間比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮靜方案效果比較（± s）

表4 兩組患者鎮靜方案效果比較（± s）

組別 n ICU內治療時間（h）理性鎮靜時間百分數（%）P組 28 115.4±2.0 67.0±5.0 3.6±1.5 2.3±1.2 2.5±1.4 97.6±1.3 D組 33 112.3±4.0 62.0±4.0 3.5±1.3 2.2±1.1 2.4±1.3 97.2±1.8 t 6.35 0.94 7.69 2.28 6.62 0.57 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05入ICU至開始脫機時間（h）脫機時間（h）脫機后拔管拔管時間（h）神經功能評估時間（h）

3 討論

需進行機械通氣的顱腦損傷患者，因為疼痛及全身臟器特異性應答，使得機體處于應激狀態。故充分的鎮痛鎮靜，可以減輕創傷造成的不良應答反應。顱腦損傷患者機械通氣時所需的鎮靜深度在不同患者中差別很大過度鎮靜及鎮痛本身可引起嚴重的不良反應，影響撤機和拔管時間。合理鎮靜程度需要簡潔、可行、易于操作的鎮靜評價方法指導，目前臨床常用的鎮靜評分系統常帶有一定的主觀性，而BIS激昂EEG的頻率和功率經雙頻分析得出的混合信息合成一個最佳數值。國外研究表明，BIS值與Ramsay評分呈負相關，且有較好的相關性[4-5]。

右美托咪啶是一種新型高選擇α2-腎上腺素受體激動劑，作用于脊髓和腦的腎上腺素能受體，抑制神經元放電，產生鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用[6]。有研究指出右美托咪啶的不良反應有心動過緩、高血壓及低血壓。且對心血管系統具有雙向作用[7]，本研究中右美托咪啶主要不良反應集中對血流動力學及對心率的影響，未見其他嚴重不良反應。丙泊酚為短效鎮靜藥，有起效快、藥物代謝快，半衰期短，停藥后恢復快的特點，丙泊酚降低外周阻力，抑制心肌及心血管神經反射抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢[8]。

本研究中因此本研究認為BIS是評價ICU患者鎮靜水平的一種簡單、客觀和實用的監測方法。既往研究認為，當合理鎮靜控制Ramsay評分為3～5分，BIS中位數參考值范圍為60～85，BIS值＜60為鎮靜過深，當BIS值＞85則提示鎮靜不足。本研究通過BIS值引導（60～85），選用右美托咪啶和丙泊酚聯合舒芬太尼鎮靜鎮痛方案，控制鎮靜深度，達到合理鎮靜。根據FDA推薦右美托咪啶計量輸注0.5μg/kg負荷量，即可產生明顯的鎮靜作用，并采用0.2μg/（kg·h）小劑量維持。并波峰采用負荷量1mg/kg，維持劑量0.4mg/（kg·h）[9]。在兩組患者年齡、性別、體重、GCS評分、鎮靜評分相似的情況下，比較右美托咪啶及丙泊酚對于顱腦損傷患者血流動力學、機械通氣時間、撤機拔管時間的影響。結果發現丙泊酚可引起心率、平均動脈壓明顯下降，P組及D組入院至脫機時間分別為（66.0±4.0）h和（67.0±5.0）h，差異無統計學意義，但在ICU內治療時間及脫機后拔管時間方面D組優于P組。對于顱腦損傷患者使用右美托咪啶和丙泊酚鎮痛鎮靜安全有效，BIS是評價ICU患者鎮靜水平的一種簡單實用和客觀的監測方法。在BIS指導下右美托咪啶對于顱腦損傷患者鎮靜更有優勢，我們將進一步研究BIS監測下聯合右美托咪啶和丙泊酚用于ICU患者鎮靜作用，明確能否產生協調作用，最大程度發揮藥物的優點。

[1] Nunes RR，Chaves IM，de Alencar JC，et al.Bispectral index and other processed parameters of electroencephalogram：an update[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：105-117.

[2] Guzel A，Er U，Tatli M，et al.Serum neuron-specific enolase as a predictor of short-term outcome and its correlation with Glasgow Coma Scale in traumatic brain injury[J].Neurosurg Rev，2008，31（4）：439-444.

[3] 王純輝，沈啟英，李珺.地佐辛聯合舒芬太尼用于術后靜脈鎮痛的效果觀察 [J].安徽醫科大學學報，2012，47（8）：1003-1004.

[4] 田阿勇，孫艷紅，王俊科.應用腦電雙頻指數評估重癥病人鎮靜深度的可行性[J].中國醫科大學學報，2004，3（3）：267-268.

[5] Bonhomme V，Plourde G，Meuret P.Auditory steady-state response and bispectral index for assessing level of consciousness during propofol sedation and hypnosis[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1398-1403.

[6] 黃青青.右美托咪啶在重癥監護病房中的應用[J].中國危重病急救醫學，2010，22（10）：578-580.

[7] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[8] Patel MB，McKenna JW，Alvarez JM，et al.Decreasing adrenergic or sympathetic hyperactivity after severe traumatic brain injury using propranolol and clonidine（DASH After TBI Study）：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2012，26（13）：177.

[9] Keating GM，Hoy SM，Lyseng-Williamson KA. Dexmedetomidine：a guide to its use for sedation in the US[J].Clin Drug Investig，2012，32（8）：561-567.