兒科胃管非計劃拔管的現況調查與分析

許翠花，張玉俠，顧 鶯，張艷紅

(1.復旦大學護理學院，上海 200032;2.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

非計劃拔管(unplanned extubation，UEX)在國內是指未經醫護人員同意患者自行拔出，或其他原因(包括醫護人員操作不當)造成的插管脫落，又稱意外拔管;類似地，在國外定義為任何意外發生的或被患者有意造成的拔管［1-4］。在發生非計劃拔管的管道中，胃管居首位［5］。留置胃管是臨床常用的治療方法，在兒科一般用于患兒的胃腸減壓和鼻飼。由于置管期間帶給患兒不同程度的不適感以及醫護操作不當等原因，可導致非計劃時間提前的拔管。本研究通過對上海市某兒科醫院留置胃管患兒進行調查，以了解兒科醫院胃管非計劃拔管的現狀，分析其原因，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 調查2011年4—9月上海市某3級甲等兒科醫院留置胃管的患兒。共回收問卷260份，其中有效問卷249份，有效回收率95.8%。249例患兒中，男162例，占65.1%，女87 例，占34.9%;入院診斷:呼吸系統疾病42例，占16.9%，循環系統疾病35例，占14.1%，消化系統疾病107例，占43.0%，神經系統疾病41例，占16.4%，其他疾病24例，占9.6%。納入標準:①年齡大于28 d;②調查期間留置胃管治療;③家長知情同意。

1.2 方法 采用自制的胃管非計劃拔管登記表，包括患兒一般資料和插管記錄，其中插管記錄又包括管道、護士以及非計劃拔管時的情況?；純阂话阗Y料由住院號、科室、性別、年齡、體重、入院診斷和有無家長陪護共7個條目。管道方面包括插管方式、插管目的、插管時間、拔管時間和導管固定方式等9個條目。護士方面由護士是否接受胃管相關知識的培訓、拔管時護士是否在床邊、拔管發生的班次共3個條目。非計劃拔管時的情況包括非計劃拔管的時間、拔管后患兒的意識、行為、拔管原因、是否重新置管和拔管后患兒的情況共6個條目。該登記表經過預實驗及專家修改后正式使用。調查時做好組織、解釋、指導與問卷回收檢查工作，選擇責任心強、經過培訓的調查員對數據進行雙人錄入，及時發現錯誤并核對糾正。將此登記表分發至兒科醫院各科室(除新生兒病房)，對科室護士進行統一培訓，指導其正確填寫，并進行班班交接。

1.3 統計學方法 用SPSS 16.0統計軟件包進行數據處理，患兒一般資料采用頻數和百分比等進行描述性分析。采用χ2檢驗、Logistic回歸分析胃管非計劃拔管的影響因素。

2 結果

2.1 一般情況 249例留置胃管患兒中，計劃拔管230例，發生非計劃拔管19例，占7.6%;按置管日計算的非計劃撥管發生率1.03次/100個置管日，非計劃拔管后的重新置管率63.2%。胃管插管患兒的總置管日1853 d，平均置管日7.44 d。249例置管患兒一般資料，見表1。

2.2 發生非計劃拔管時的情況 見表2。

2.3 非計劃拔管的單因素分析 對計劃拔管和非計劃拔管患兒的年齡、插管方式、插管類型、固定方式和肢體約束進行χ2檢驗，結果顯示，插管方式、插管類型、肢體約束是非計劃拔管的影響因素(P＜0.05)。

2.4 非計劃拔管的多因素分析 以患兒是否發生非計劃拔管為因變量，采用單因素分析中有意義的結果，此外受本次調查樣本量的限制，故將臨床實踐中有意義的非計劃拔管影響因素也納入自變量，最終使用插管方式、插管類型、有無肢體約束和固定方式為自變量做Logistic回歸分析。自變量中固定方式有3個條目，其余均為二分類資料，對胃管固定方式設定啞變量，將固定方式中使用透明貼的患兒作為對照組，膠帶纏繞和膠帶聯合透明貼固定為兩個啞變量。方程引入標準α =0.05，β =0.1。進入方程的有插管類型和有無肢體約束，見表3。

表1 249例置管患兒一般資料

表2 發生非計劃拔管時的情況 (n=19)

表3 非計劃撥管的多因素分析 (n=249)

3 討論

3.1 胃管非計劃撥管的發生率 國外對非計劃拔管問題，關注較多的是氣管插管，而對胃管卻很少涉及。在國內，也鮮有專門針對兒科胃管非計劃撥管的調查。楊月芳［6］曾對新生兒胃管非計劃撥管做過調查分析，然而卻未報道其發生率。本次調查發現，兒科胃管非計劃撥管發生率為7.6%。國內成人醫院的調查報道胃管非計劃撥管的發生率為2.1% ～17.7%［7-8］。兒科的非計劃撥管發生率相對于成人處于中等水平。另外，按置管日計算出的非計劃撥管發生率為1.03次/100個置管日。陳愛萍等［9］報道，在發生非計劃拔管的管道中，胃管的重置管率較高。本次調查兒科非計劃撥管重新置管率為63.2%，比張麗君等［10］對綜合性醫院調查的胃腸減壓非計劃撥管的重置管率40.32%還要高，可能跟胃管是患兒治療的一種必要手段有關，非計劃性的拔除后對患兒影響較大，尤其是鼻飼胃管對于不能經口進食的患兒是維系營養的生命線，故重置管率較高。

3.2 胃管非計劃撥管的危害 胃腸減壓是胃腸外科手術前的一項重要操作，有效的胃腸減壓關系著患兒手術的成敗和疾病的預后，能顯著減少術后吻合口瘺、術后梗阻等并發癥發生，促進胃腸吻合口的愈合及腸道功能的恢復。但胃腸減壓是一項侵襲性護理技術，患者會有咽喉腫痛、惡心、痰多和口腔黏膜干燥等不適，甚至咳出或因忍受不了自行拔出［11］。對于無法進食或不能完全經口進食的患兒，胃管又可以起到補充營養、維系患兒生命的作用。本次調查中發生非計劃撥管的患兒中有1例因食管閉鎖術中置胃腸減壓管，為防止造成吻合口瘺，患兒發生非計劃拔管后未予重新置管，造成其禁食時間延長，進而使靜脈高營養維持時間延長，加重了患兒的經濟負擔。對成人醫院的調查也顯示，胃管意外拔除可造成鼻黏膜損傷、鼻飼液反流而引起并發癥，使病情加重，再插管增加患者的痛苦［12］。術后非計劃性拔除胃腸減壓管，再次盲目置入又可能會導致吻合口破裂出血、吻合口瘺等并發癥［13］。盡管對其余發生非計劃撥管的患兒采取措施妥善處理，但重新置管不但增加了患兒的痛苦，也加重了護士的負擔、增加了醫療成本。

3.3 非計劃撥管的影響因素和對策

3.3.1 患兒因素 本次調查發生非計劃拔管的患兒中有68.7%為3歲以下的兒童，兒童鼻腔食管均柔嫩，無法忍受較為堅硬的胃管，加上其自制能力較差，常會導致非計劃撥管的發生。此外，留置胃管較多的科室為重癥監護室、神經內科以及小兒普外科，這些科室的患兒病情較為嚴重，患兒常有神志不清、行為躁動情況出現，容易發生自行拔管。本次調查發生非計劃拔管的患兒中有73.7%屬于自行拔管。

3.3.2 醫護因素 本次調查中，41.8%的患兒留置胃管用于鼻飼，而非計劃拔管中有57.9%患兒的胃管是用于鼻飼，可能因為鼻飼患兒需要每隔2～3 h給予鼻飼奶或糖水，對患兒刺激較多，容易使其發生自行拔管。Logistic回歸結果也顯示，插管類型是發生非計劃撥管的一個危險因素。發生非計劃撥管的患兒中只有10.5%的患兒使用了肢體約束。神經內科的患兒一般不對其進行肢體約束，為了防止約束使其更加煩躁對病情不利，結果52.6%的發生非計劃拔管的患兒來自該科室。結果顯示，計劃拔管與非計劃撥管的肢體約束情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸結果也顯示，未采取適當的肢體約束是發生非計劃撥管的一個危險因素。

3.3.3 非計劃撥管的預防 針對來自患兒和醫護人員方面的影響因素，臨床上應采取適當的措施來預防非計劃撥管的發生。①加強對易于發生非計劃撥管患兒的巡視與管理。本次調查結果顯示，鼻飼患兒比胃腸減壓的患兒更容易發生非計劃撥管，這就要求有針對性的建立一套有效預防非計劃撥管的措施，尤其是對于進行鼻飼的患兒。對于無家長陪護的患兒，護士應有針對性的加強對此類患兒的巡視，護士每班檢查胃管外露的標記及導管固定情況并記錄，對插管患兒進行操作時應仔細、穩妥，以減少非計劃撥管的發生。溝通一直被認為是有效防止非計劃撥管的對策之一［14］。故對于具備理解能力的年長兒，護士應告之患兒置管的重要性，使其配合。年齡小，但有家長陪護的患兒，護士應避免過多的專業詞匯，在置管前向家長詳細解釋置管作用，力求用淺顯易懂的語言告知家長陪護的注意事項，在置管期間護士應抓住每次與家長交流的機會，對家長不斷宣教強化，耐心解釋需觀察的內容，達到有效溝通的目的，讓家長也積極參與到患兒的置管護理中來，有任何意外情況及時通知護士，以便更好地預防非計劃撥管的發生。②正確有效的肢體約束。發生非計劃撥管中有89.5%的患兒未進行肢體約束，73.7%的患兒發生了自行拔管，73.7%的患兒處于清醒狀態。根據年齡正確選擇小手套或約束帶對患兒進行固定非常重要，可以有效的防止患兒的自拔。譚麗萍等［15］制作的防意外拔管的小手套取材方便、制作簡單、經濟適用、柔軟舒適，患者及家屬樂于接受。董麗等［16］設計了專門針對患者自行拔管的約束帶，不僅適用于胖瘦不同患者的手部約束，而且也可適用于上肢及下肢不同部位的約束。在使用約束帶的過程中，護士應定時執行關節運動并觀察約束部位的血液循環、神經功能及皮膚狀況并有護理紀錄。③加強導管固定。根據患兒不同的插管方式，選擇切實有效的導管固定方式，努力做到既牢固又美觀。要采用粘性和韌性較好的膠布，可采用高舉平抬法固定以減少張力。護士應每班檢查胃管插入的長度并做好記錄，在巡視患兒時，應仔細觀察患兒導管固定情況，如發現患兒分泌物多，膠布有松脫等固定不牢的狀況，應及時更換膠布。

3.3.4 其他因素及對策 本次調查發現，63.2%的非計劃撥管主要發生在白班，這與張利君等［10］和朱勝春等［17］的研究結果不一致，他們調查發現，非計劃撥管主要發生于夜班?？赡芘c本次調查的醫院各項護理操作主要集中于白天，護士在繁忙的操作中可能因為疏忽而造成患兒脫管;另外患兒白天接受到刺激較多，使患兒處于易激惹狀態，容易造成其自行拔管。因此，應當制定科學規范的護理操作流程，使護士在對置管患兒進行各項護理操作時明確如何妥善安置導管。白天的護理操作盡量集中進行，減少反復對患兒進行刺激。尤秀麗等［18］引進風險管理理論來加強對術后患者各種管道的管理，有效的降低了非計劃拔管發生率。并且風險管理規范了護士的操作行為，加強了護士的工作責任心，變以往履行公事式的巡視觀察為現在的每小時定時觀察，使導管的固定、通暢、引流等情況更仔細，班班交接比以往更認真，護士對工作的重點更明確，落實各項護理措施也更到位。同時應加強對護士的培訓，提高其對UEX的危機防范意識。

4 小結

留置胃管是患兒住院期間重要的治療手段，非計劃拔管不但增加護士的工作負擔，而且給患兒造成了更多的痛苦，甚至可能導致嚴重的后果。加強對高?；純旱呐R床評估與巡視、規范護理操作流程、選擇正確有效的肢體約束方式可以降低非計劃撥管的發生，從而真正提高護理服務質量，促進患兒的康復。

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