中藥熏蒸結合PNF技術治療腦卒中后肩手綜合征I期療效觀察

馬振宇 吳贊楊 浙江省金華市中心醫院（浙江大學金華醫院）康復醫學科 金華 321000

中藥熏蒸結合PNF技術治療腦卒中后肩手綜合征I期療效觀察

馬振宇 吳贊楊 浙江省金華市中心醫院（浙江大學金華醫院）康復醫學科 金華 321000

肩手綜合征 腦卒中 中藥熏蒸 PNF技術 康復

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經營養障礙或Sudeck綜合征，常發生在腦卒中后1～3個月。筆者于2010年—2012年采用中藥熏蒸結合神經肌肉本體感覺促進技術（PNF技術）治療腦卒中后肩手綜合征I期患者40例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取經CT或MRI確診，在我院康復科接受康復治療、符合肩手綜合征診斷[1]且處于I期的患者40例，隨機分為治療組20例，男7例，女13例，年齡46～79歲，平均65.8歲；病程0.5～3個月，平均1.8個月；其中腦梗塞14例，腦出血6例。對照組20例，男8例，女12例，年齡48～80歲，平均66.5歲；病程0.5～3個月，平均1.7個月；其中腦梗塞15例，腦出血5例。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 40例患者均符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[2]，頭顱CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血，經治療后病情穩定，神志清楚，患者均有肩手綜合征I期的臨床表現。排除嚴重智力障礙、精神病患者及其他引起肩手疼痛的頸椎病、肩周炎、腕管綜合征等疾病。

2 治療方法

2.1 治療方法 對照組給予常規治療方法：①良肢位擺放,要求患者在任何體位應避免腕關節的屈曲，囑患者床上盡可能采取肩外展、伸展，肘伸展、腕指伸展體位。翻身時禁止牽拉患肢。坐位時保持患側上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一軟枕，防止腕關節屈曲。絕不讓患側上肢懸垂于輪椅的一側。平臥和患側臥位時，應使肘關節伸展，腕關節背屈。健側臥位時，肩關節屈曲約90度，肘關節伸展，胸前放一軟枕，患側上肢放在上面，保持腕關節的背屈。②主動與被動運動，在不引起疼痛前提下進行偏癱側肩、肘、腕、指的被動運動，同時鼓勵患者做主動或在健手幫忙下的主動輔助運動，如Bobath握手上舉訓練等。另外，囑患者進行偏癱側肢體抓握、磨砂板及日常生活活動能力訓練。主動和被動訓練1天2次，每次持續20min，以患肢不疲勞為度。③向心性加壓手指：用健側手將患側手置于前胸、用健手拇指、手指沿患側各手指兩側由遠端向近端擠壓，并在手指近端根部緊壓20s，每個手指重復5次，1天4～5次，也可以由陪護人員進行訓練。④空氣波壓力循環治療：選用LGT-2200S空氣波壓力循環治療儀，將肢體套套到患肢并拉上拉鏈，確保拉鏈充分拉緊，打開電源開關，選擇治療模式，根據病情調節壓力為15～25kPa。1天1次，每次30min。治療期間嚴密觀察患者的耐受程度以及肢體末梢情況。

治療組在常規治療的基礎上加用中藥熏蒸療法及PNF技術治療：①中藥熏蒸藥物組成：丹參、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花各10g，透骨草、伸筋草各15g，乳香、沒藥、薄荷各 8g，細辛 5g。充分暴露治療部位，觀察局部皮膚完整性，檢查皮膚感覺狀況。運用XZQ-Ⅲ型中藥熏蒸儀加熱中藥后熏蒸肩部，保持部位與噴氣口距離在25cm以上。熏藥過程中，每3～5min巡視1次，詢問患者感受，觀察其面色及出汗情況，調節噴氣強度。每次熏蒸25min，1天1次。②PNF技術：治療時主要采用患側肩胛帶模式和患側上肢組合模式進行針對性訓練[3-4]。具體方法：肩胛帶前伸：患者取健側臥位，髖關節和膝關節均屈曲90度，頭頸居中，治療者一手握患者上肢，保持肩關節外旋位，另一手沿肩胛骨內側緣將肩胛骨盡量朝鼻尖方向向上、向前運動；肩胛帶后縮：治療起始位同上，健側臥位下引導患側肩胛骨向下段胸椎盡量做向后、向下移動；肩胛帶前縮：治療起始位同上，在健側臥位下引導患側肩胛骨向對側的髖嵴做向下、向前運動；肩胛帶后伸：治療起始位同上，在健側臥位下引導患側肩胛骨向上、向后做聳肩動作；上肢單側D2屈模式：患者仰臥位，治療師抓握患者的手背，手指放在橈側，治療師的大拇指置于尺側緣并加力，在仰臥位下引導患側上肢由肩關節伸展—內收。內旋位向肩關節屈曲—外展—外旋位運動；上肢雙側D2伸屈模式：患者取仰臥位或側臥位，練習Bobath握手，由健側上肢帶動患者上肢，雙上肢由D2伸展模式（即伸展—內收—內旋）過渡到雙上肢D2屈曲模式（即屈曲—外展—外旋）。治療過程中治療師采用簡短明確口令教授患者訓練方法。每個步驟操作10組，1天治療1次，共4周。

2.2 觀察指標 觀察治療后患肢疼痛、腫脹及活動情況。疼痛程度評定：疼痛程度按視覺度量疼痛評分（visual analogue scale,VAS）：0分：不痛；2分：偶發輕微疼痛；4分：疼痛頻繁發作但可忍受；6分：疼痛較重頻繁發作，但可忍受；8分：持續性疼痛難以忍受；10分：劇痛不能觸摸。上肢運動功能評定：采用改良的Fugl-Meyer評定（FMA）。

2.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 療效標準 參照《神經康復學》[5]。顯效：關節水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮。有效：關節水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯。無效：患者癥狀、體征無明顯改善，關節活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

3.2 治療結果 兩組臨床療效比較，治療組優于對照組（P<0.05），見表1。兩組患者治療前上肢 VAS、FMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療30天后，兩組VAS評分、FMA評分均較治療前改善，差異有統計學意義，治療組較對照組改善更為顯著（P＜0.05），見表 2～3。

表1 兩組臨床療效比較 例

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s） 分

注：與治療前比較 *P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別治療組對照組n/例20 20治療前7.33±2.26 7.47±2.48治療后2.37±1.65*△4.83±2.21*

表3 兩組治療前后Fugle-Meyer評分比較（±s） 分

表3 兩組治療前后Fugle-Meyer評分比較（±s） 分

注：與治療前比較 *P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別治療組對照組n/例20 20治療前10.60±7.47 17.48±2.45治療后31.67±6.26*△24.31±2.65*

4 討論

作為腦卒中后最常見的并發癥之一，肩手綜合征的發病機制尚不明確，目前認為與以下因素有關[6]：①腦血管病急性發作影響運動中樞前方的血管運動中樞，可直接引起患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，產生局部組織營養障礙，出現肩胛周圍和手、腕水腫、疼痛；②癱瘓上肢的處置不當，過度牽拉所產生的刺激反應，引起水腫、疼痛；③癱瘓上肢未注意保暖和缺乏鍛煉，影響靜脈回流，靜脈淤血；④輸液時液體滲入手部組織內造成損傷；⑤潛在的關節炎和關節周圍炎使之更容易發生。臨床上通常分為三期，I期表現為肩部疼痛，活動受限，同側手腕、手指腫脹，出現發紅、皮溫升高等血管運動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時可引起疼痛；Ⅱ期表現為肩手部位的自發疼痛及手的腫脹消失，皮膚萎縮，手部小肌肉萎縮日趨明顯，手指活動范圍日益受限；Ⅲ期表現為手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮?？梢娂缡志C合征如不及時治療，會嚴重影響手功能的恢復，臨床上治療也以早期康復治療為主，即患者處于I期時介入。中醫認為其發生多由于中風后氣血運行失常，脈絡瘀阻，出現患肢的腫脹、疼痛及活動受限。在我們臨床中，強調早期的康復介入，通過良肢位擺放，康復宣教等一定程度上能避免肩手綜合征的出現。目前沒有特異的治療方法，主要治療目標是盡快減輕水腫，然后是改善疼痛和僵硬，以避免出現患肢的萎縮畸形，造成明顯的殘障。PNF技術是利用牽張、關節壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應用螺旋對角線運動模式來促進運動功能恢復的一種治療方法，被認為在多方面具有有效作用，如放松肌肉、增強耐力、減輕疼痛、增強肌力、提高穩定性、協調性和控制能力等[7]。PNF技術在減輕疼痛的同時為功能訓練創造了條件，而功能的改善可進一步抑制疼痛。中藥熏蒸是一種利用藥物加水煮沸后所產生的藥蒸汽熏蒸患處，以治療疾病的一種有效的外治方法，通過熱效應、蒸汽壓力及藥物的協同作用取效。熏蒸中藥中丹參、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，乳香、沒藥、伸筋草、透骨草舒筋活絡、消腫止痛，細辛、薄荷除痹止痛，諸藥合用共達活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛之功。借助熏蒸藥液之熱度及壓力，能有效促進藥物吸收，改善血液和淋巴循環，且安全經濟、簡便有效。

［1］中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范［S］.北京：華夏出版社，1999：83.

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［3］Adler SS，Becker D，Buck M.PNF in practice［J］.Hong Kong：Springer-Verlag，1994，18-31，51-161.

［4］Luke C.Dodd KJ，Brock K.Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke［J］.Clin Rehabil，2004，18：888-898.

［5］朱鏞連.神經康復學［M］.北京:人民軍醫出版社，2003：151，330.

［6］Pertoldi S，Di Benedetto P.Shoulder-hand syndrome after slroke.A Complex regional pain syndrome［J］.Eura Medieophys，2005，41（4）：283-292.

［7］趙耀.PNF技術在臨床康復治療中的應用探討［J］.中國當代醫藥，2009，16（8）：15-17.

2013-03-10