急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中無復流的危險因素及應對體會

林施峰 高峰 林杰

急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療中無復流的危險因素及應對體會

林施峰 高峰 林杰

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)出現無復流的相關危險因素及應對處理方法。方法 發病在6 h以內或12 h內仍有持續胸痛的126名STEMI患者給予急診PCI，搜集患者的臨床、造影資料。根據TIMI血流分級和心肌顯色分級兩項結果，將患者分為兩組，正常血流組和無復流組。比較這兩組患者基本臨床資料、造影結果的差異，分析患者急診PCI出現無復流的危險因素，同時觀察抽吸導管及腺苷、替羅非班藥物應用的效果。結果 急診PCI術后無復流的發生率為12.7%。無復流組：癥狀至PCI時間P值<0.05、病變長度P值<0.05、血栓負荷P值<0.05、術前TIMI血流分級P值<0.05。16例無復流患者術中予以抽吸導管及腺苷、替羅非班藥物冠脈內應用。16例患者中住院期間死亡1例，病死率6.3%。結論 無復流現象是STEMI患者PCI治療中常見的合并癥之一，有較高的病死率，癥狀至PCI時間、病變長度、血栓負荷及術前TIMI血流分級等因素有一定的預測價值，術中血栓抽吸、腺苷、替羅非班應用有一定的療效。

急性心肌梗死 ； 經皮冠狀動脈介入治療 ；無復流現象

急性心肌梗死(Acute myocardial infraction,AMI)主張積極再灌注治療。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention PCI)是目前治療AMI最有效的措施之一。能夠盡早開通梗死相關血管(Infract-related artery IRA),恢復血流灌注，挽救瀕死心肌。然而在部分成功實施PCI的AMI患者中，雖然已達到心外膜冠狀動脈再灌注，但沒有達到心肌有效再灌注，即無復流。據資料顯示每年PCI術后無復流的發生率約為5%～25%，這部分患者梗死后早期易出現惡性心律失常、左室重構、心力衰竭，預后差、死亡率高。本文回顧性總結了2010年1月至2012年11月福建省寧德市醫院心內科收治的126例STEMI患者急診PCI中無復流現象(NO-reflow phenomenon NR)的發生情況，分析急診PCI術后發生NR的相關危險因素并探討其處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入院于2010年1月至2012年11月在福建省寧德市醫院心內科因STEMI接受急診PCI手術的患者共計126名，男88人，女38人，平均(63.5±11.0)歲)。入選標準：AMI診斷明確、發病時間﹤6 h；或雖超過6 h但﹤12 h且仍有胸痛。AMI診斷標準：具體相見人民衛生出版社第七版《內科學》。

1.2 PCI操作及無復流治療方法 ①患者術前均口服負荷量氯吡格雷300～600 mg、腸溶阿司匹林300 mg，術中相應普通肝素8000～10000單位。②經橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI術。TIMI血流分級、心肌顯色分級(Myocardial blush grades MBG)和TIMI血栓分級的判定及PCI術均由經驗豐富的介入資質醫師完成。③無復流患者均予以冠脈內注射硝酸甘油200～400 μg以排除冠脈痙攣；血栓抽吸導管對IRA進行反復2～3次由近及遠的抽吸；如無禁忌均予以相應冠脈內注射腺苷20～40 μg，替羅非班(欣維寧)20 μg/kg冠脈內應用后，繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入24～36 h。④所有患者術后常規皮下注射低分子肝素(速碧林)0.3 ml q12 h 5～7 d。術后口服氯吡格雷150 mg qd 7天后改75 mg qd，口服腸溶阿司匹林 100 mg qd，常規予以尼可地爾 5 mg tid,阿托伐他汀鈣 40 mg qd 1個月后改 20 mg qd，ACEI及B受體阻滯劑個體化應用。

1.3 PCI術中NR的判斷標準 即在冠脈病變處理后無明顯夾層、血栓形成、痙攣或嚴重殘余狹窄，根據TIMI血流分級及MBG分級標準判定NR患者TIMI血流分級0～2級、MBG分級0～1級。

1.4 統計學方法 統計計數資料以百分數表示，采用卡方檢驗(χ2檢驗)。以P值<0.05為差異有統計學意義。所有資料用SPSS 17.0軟件進行統計分析。

表1 兩組患者基本臨床資料比較[n(%)]

表2 2組患者冠狀動脈造影結果比較[n(%)]

2 結果

在126名急性心肌梗死PCI患者中，16名出現無復流，無復流的發生率為16/126=12.7%。16例無復流患者術中予以抽吸導管及腺苷、替羅非班藥物冠脈內應用，治療后靶血管前向血流TIMI 3級者12例，TIMI 2級者3例，TIMI 1級者1例。16例患者中住院期間死亡1例，病死率6.3%。根據表1可知兩組患者的性別、年齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病的差異均無統計學意義(P值>0.05，表1)而癥狀至PCI時間的差異有統計學意義(P值<0.05，表1)。

由表2可知：AMI患者梗死相關動脈分布的差異均無統計學意義(P值>0.05，表2)，而造影所見梗死相關動脈血栓負荷程度、病變血管長度及干預前TIMI血流情況的差異有統計學意義(P值<0.05，表2)。

3 討論

無復流現象是STEMI患者PCI治療中常見的合并癥之一，這部分患者預后差，有較高的病死率。無復流的發生機制并未完全闡明，目前認為無復流的發生機制涉及多方面，包括：遠端栓塞、缺血損傷、再灌注損害、冠狀動脈微循環的易感性。據作者的研究AMI患者急診PCI無復流的發生率達12.7%，與資料顯示每年PCI術后無復流的發生率5%～25%基本相符。并且從作者的資料分析可見癥狀至PCI時間、冠脈病變長度、血栓負荷及術前TIMI血流分級是STEMI患者急診PCI術后無復流發生的危險因素，有一定的預測價值。

在本研究中可知無復流組與正常血流組患者中年齡、性別、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病及梗死相關動脈差異無統計學意義(P值>0.05)。與無復流相關的最重要因素之一是再灌注時間。理論研究認為，缺血時間越長可導致內皮的突起和膜結構的融合，從而充斥毛細血管造成管腔的狹窄閉塞。長時間的缺血，可使管腔內血栓負荷加重，導致遠端微血管床水腫、中性粒細胞阻塞、心肌細胞水腫和毛細血管的完整性發生改變，且延遲再灌注致使冠脈內血栓更老化及更為機化，球囊擴張時血栓成為碎片、不易溶解，增加遠端血管栓塞的危險，影響心肌組織水平的血流灌注，增加了無復流的風險。

研究結果顯示，無復流組較對照組患者罪犯血管病變長且血栓負荷重。Kirma等研究382例行直接介入治療的心肌梗死患者，無復流發生率是24.3%。無復流組重度血栓負荷比例高，無復流和重度血栓負荷之間有較強相關性。在AMI早期血栓中僅富含血小板，隨病程的延長，血細胞不斷被網羅，阻塞遠端血管，使無復流的發生率升高。長病變的血管中富含更多的血栓，血栓負荷更重，并且這些血栓成分可破壞血管的自身調節，促使更多的縮血管物質的釋放，增加無復流的發生率。Kirma等研究直接介入治療的心肌梗死患者，介入治療前TIMI血流1級以下者較TIMI血流2級者術后無復流的發生率高1.1倍。在本研究結果也同樣得出術前TIMI血流<1級者,無復流發生率遠大于TIMI血流2級以上者。

在PCI治療過程中，針對無復流患者，如何使其獲得最大程度的心肌細胞水平的再灌注，從而改變其預后。在本研究中介入治療過程作者使用了血栓抽吸、腺苷、替羅非班的冠脈內應用，并取得了一定的臨床療效。針對普通抽吸導管策略薈萃分析 2 (9項隨機試驗2417例患者，STEMI<9～12 h)顯示，與常規直接PCI相比，采用普通抽吸導管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗TIMI血流3級和心肌染色分級(MBG)3級比率分別提高7.3%和64%(P<0.0001)、遠端栓塞率降低60%(P<0.0001)、術后1個月死亡減少45%(P=0.04)。腺苷是機體組織及體液中廣泛分布的一種內源性嘌呤核苷，參與心血管系統的多種調節機制，早在2003年美國心血管造影及介入學會在無復流處理指南中將腺苷列入一線用藥，充分證明了其臨床作用，在本研究中也顯示了其一定的臨床療效。替羅非班是一種高效、高選擇的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。冠脈內給藥能迅速提高局部血藥濃度、有效裂解血栓、抑制血小板激活及聚集，減輕病變部位的血栓負荷，改善內皮細胞功能紊亂，保護微血管的完整性。Montalescot等薈萃分析了6項試驗，統計了932例行PCI的STEMI患者，發現PCI術前靜脈內注射替羅非班和阿昔單抗可較好預防冠脈無復流，盡早使用血小板GPⅡa/Ⅲb受體拮抗劑的患者死亡率下降28%。王智等在急診PCI術前冠脈內緩慢注射替羅非班證明其可以明顯改善AMI患者急診PCI術中梗死相關動脈(IRA)的前向血流，降低無復流的發生率。

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352100福建省寧德市醫院心內科