羊水胎糞污染程度和持續時間對新生兒結局的影響

耿春惠，馬鳳蘭，劉 浩

臨床上羊水胎糞污染發生率約為20%［1］。由于羊水胎糞污染的形成機制尚未完全闡明，因而羊水糞染的臨床意義也是學者們存有爭議的問題。羊水糞染的發生機制，一直存在兩種學說，即胎兒成熟學說及胎兒窘迫學說，但羊水糞染作為胎兒窘迫的危險因素卻得到眾多學者的認同。在羊水糞染的病例中近半數確實存在胎兒窘迫，重度羊水糞染的新生兒無論是否有Apgar評分異常均存在宮內缺氧后腦損傷，需要早期干預［2］。目前，胎糞污染時如何判斷是否伴隨胎兒窘迫以及采取何種妥善的產科處理措施才能改善新生兒結局，尚缺乏大樣本的循證醫學研究?，F通過回顧性分析，探討羊水污染程度和持續時間對新生兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月—2012年8月在我院分娩的產婦7 720例，羊水胎糞污染976例，其中Ⅰ度353例，Ⅱ度282例，Ⅲ度341例；年齡18歲～42歲（25.2歲±4.7歲），孕周36周～42周。將623例Ⅱ度～Ⅲ度糞染產婦根據糞染發生時間分為長時間糞染組（發生在活躍期或破膜以前）427例和短時間糞染者（第二產程中發現羊水由清亮轉變為羊水污染）196例，兩組產婦在年齡、孕周、新生兒出生體重等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 產婦胎糞污染程度、污染時間、分娩方式，新生兒1min及5min Apgar評分、吸入性肺炎、圍生兒死亡等指標。

1.2.2 判斷標準 ①羊水胎糞污染程度判斷標準［3］：根據胎糞污染程度不同分為3度，Ⅰ度羊水呈淺綠色；Ⅱ度羊水呈深綠色或黃綠色；Ⅲ度羊水呈棕黃色、黏稠，甚至有顆粒。②新生兒窒息診斷標準參照楊錫強等［4］編著的第6版《兒科學》教材：新生兒出生時呼吸、心率、喉反射、肌張力、皮膚顏色5項體征為依據進行Apgar評分，8分～10分屬正常新生兒，4分～7分為輕度窒息，0分～3分為重度窒息。③胎糞污染持續時間參照金善等［5］研究判定：長時間胎糞污染是指在活躍期或破膜時就發現羊水胎糞污染，短時間糞染組是指在第二產程中發現羊水由清亮轉變為羊水污染，短時間胎糞Ⅲ度污染的羊水不黏稠。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行χ2檢驗等。

2 結果

2.1 羊水胎糞污染程度不同發生新生兒窒息情況 新生兒窒息發生率：Ⅰ度糞染組3例（0.9%），Ⅱ度糞染組16例（5.7%），Ⅲ度糞染組30例（8.8%），經統計學處理3組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示隨著羊水糞染程度增加，新生兒窒息發生率隨之增加。

2.2 羊水胎糞污染持續時間不同新生兒情況（見表1）

表1 羊水胎糞污染持續時間不同新生兒結局情況 例（%）

3 討論

在整個妊娠過程中，羊水是維持胎兒生命重要的成分，也是構成胎兒生存的外部環境，妊娠早期羊水產生主要來自母體的血漿成分，晚期主要由胎兒尿液、呼吸、胃腸道排泄物和皮膚細胞、白細胞等組成。羊水胎糞污染即是由胎兒將糞便排到羊水中造成的，羊水胎糞污染的機制尚不清楚，目前有兩種學說，一種認為胎兒成熟學說，妊娠晚期羊水中出現胎糞是胎兒胃腸道成熟的反應，或者是臍帶受壓刺激胎兒迷走神經的結果；另一種認為胎兒窘迫學說，當胎兒缺氧缺血時，胃腸道供血減少，引起胎兒腸壁痙攣，肛門括約肌松弛，促使胎糞排出。羊水胎糞污染與新生兒窒息的關系一直是大家爭論的焦點，一些研究認為羊水胎糞污染導致新生兒窒息、新生兒肺炎和缺氧缺血性腦病發生率升高（P＜0.05）［6，7］。也有研究顯示，羊水胎糞污染不增加新生兒窒息率，尚缺乏影響新生兒結局的證據［8］。本研究結果顯示羊水Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度糞染組新生兒窒息發生率分別為0.9%，5.7%和8.8%，經統計學處理3組間差異有統計學意義（P＜0.05）；長時間糞染組吸入性肺炎、新生兒窒息率發生率均顯著高于短時間組（P＜0.05），3例圍生兒死亡均發生在長時間糞染組，提示羊水糞染程度和持續時間與新生兒結局關系密切，隨著羊水糞染程度增加，新生兒窒息發生率隨之增加；胎糞污染持續時間越長，發生吸入性肺炎、新生兒窒息和圍生兒死亡的風險越大。因此，在判斷羊水胎糞污染與胎兒窘迫關系時應結合胎糞污染程度和持續時間等因素進行綜合分析。

盡管現在已經認識到羊水胎糞污染并不是胎兒窘迫的標志，但在進行產科處理時如何排除胎兒缺氧或窘迫仍是一個棘手的問題，也是決定產科處理是否合適的關鍵。在處理胎糞污染問題時不應簡單地直接采用剖宮產術，還應進行持續的胎動和電子胎心監護，若產程中胎心率圖形異常，缺氧或酸中毒的風險增加，應考慮及時娩出胎兒，若宮口擴張迅速，可考慮血氧飽和度測定，pH值大于7.2時可繼續待產，同時尊重產婦意愿并排除高危因素，綜合考慮是否繼續待產還是剖宮產。我院在分娩過程中采取由新生兒科醫師進行產程監護措施，也是降低新生兒窒息率的重要保障措施。

總之，羊水胎糞污染并不一定是胎兒缺氧的征象，應根據胎糞污染程度和持續時間，結合胎心監護和血氧飽和度等醫學監測手段，綜合分析準確判斷是否發生胎兒窘迫，適時采取適當的分娩方式，加上新生兒科醫師產程監護等措施，確保胎糞污染后娩出的新生兒有良好的臨床結局。

［1］陳嬋.羊水糞染與胎兒宮內窘迫關系的臨床觀察［J］.中外醫療，2011，3（1）：48－49.

［2］孫慧娟.羊水Ⅲ度糞污新生兒血清神經元特異性烯醇化酶檢測分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（11）：142.

［3］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：135.

［4］楊錫強，易著文.兒科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：119.

［5］金善，嚴日.羊水性狀在產程中的變化與新生兒的結局［J］.中國婦幼保健，2008，23（7）：946.

［6］林庭佳，黎梅萍.羊水胎糞污染對產后新生兒不良結局的影響［J］.現代醫院，2007，7（10）：40.

［7］騰金巧.新生兒窒息與羊水糞染的程度及胎心監護的關系［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（9）：109－112.

［8］Van Bogaert LJ，Misra A.Neonatal outcome after caesarean birth for fetal distress and／or meconium staining in a South Afican rural setting［J］.J Obstet Gynaecol，2008，28（1）：56.