陰莖疣狀癌的臨床診療

蔡科科,王建民,湯 洋,韓瑞發,白鐵男

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

陰莖疣狀癌臨床上很少見，屬于低度惡性、高分化的鱗狀細胞癌,易誤診。2005年9月-2012年9月我院共收治5例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例，年齡51～77 歲，平均65歲?；颊哂嘘幥o腫物病史1～48（平均24.3）月，3例患者病變初期在外院曾誤診為尖銳濕疣進行不恰當治療，另2例患者入院前未做任何治療。4例患者既往有包皮過長病史，其中2例為包皮環切術后，5例患者均否認冶游史。

5例中，2例腫物較小局限于龜頭呈彌漫性突起，1例基底位于包皮及龜頭腫物致包皮外翻腫脹，另2例陰莖頭部腫塊較大，明顯呈菜花狀外生型生長,其中1例腫瘤直徑為6.0 cm 侵及冠狀溝以上（圖1）。瘤體表面有不同程度的淡黃色分泌物覆蓋,質地較脆,無明顯潰爛及滲出，觸之可出血，無明顯觸痛。B 超提示1例患者左側腹股溝淋巴結腫大，最大1.9 cm×0.9 cm；1例患者雙側腹股溝多個淋巴結腫大，最大1.0 cm×0.6 cm，活動度可,無明顯觸痛。余3例患者未捫及腫大淋巴結。5例患者常規實驗室檢查及梅毒確診實驗（TPPA）和人類乳頭狀瘤病毒（HPV）都未見明顯異常；胸部X 線片、B 超、CT 檢查等均未提示腫瘤遠處轉移。

1.2 治療方法 5例中，2例腫瘤局限于龜頭且瘤體較小者（直徑＜2.0 cm）行腫瘤局部切除術，1例腫瘤基底位于包皮及龜頭患者接受包皮環切＋腫瘤局部切除術；另1例腫瘤位于陰莖頭且瘤體較大者(直徑＞2.0 cm)及1例腫瘤侵犯冠狀溝以上者，且都伴有腹股溝淋巴結腫大均行陰莖部分切除＋腹股溝淋巴結活檢術?；颊呔葱蟹呕?。

2 結果

5例患者術前均請皮膚科會診，3例疑是尖銳濕疣；均行組織活檢病理，4例腫瘤標本鏡下顯示為腫瘤細胞分化好，異形性小，淡伊紅胞質豐富,核分裂少見，表皮角化過度伴角化不全，上皮呈棒樣指狀突起，部分區域呈乳頭狀瘤樣結構，棘層肥厚,部分表皮細胞胞質呈空泡狀，核固縮，腫瘤基底部呈球莖狀或鼓槌狀推進式生長，界限清楚，基膜完整，周圍間質可見散在淋巴細胞、單核細胞浸潤帶（圖2）；另1例腫瘤標本回報為鱗狀細胞癌。而術后切除標本病理回報5例均為陰莖疣狀癌，斷端未見癌侵，活檢腹股溝淋巴結均報告為炎性增生，未見轉移癌（0/6）。1例行腫瘤局部切除術患者在隨訪10個月后陰莖龜頭處腫瘤復發，予活檢證實，進一步行陰莖部分切除術后，隨訪4年患者健在,再無腫瘤復發或轉移跡象；其余4例患者隨訪7～81（平均38.6）月，均無瘤生存。隨訪中5例患者排尿情況均良好，另2例患者性生活尚滿意。

3 討論

3.1 陰莖疣狀癌的流行病學及病因學特點 陰莖疣狀癌可發生于任何人種、任何民族的男性[1]。國內可查文獻記載發病年齡為22～82（平均49.8）歲。發病率不詳，最新文獻統計陰莖疣狀癌的發生占所有陰莖惡性腫瘤的3%～8%；占陰莖鱗狀細胞癌的5%～16%[2]，本組比例為10.4%(5/48)。誘發因素包括包皮過長，衛生條件差，包莖和慢性感染等。有學者稱包莖且未接受包皮環切是本病的一個重要危險因素，同時在出生后不久即行包皮環切術的民族中該病的發病極為少見[1]。但是，到目前為止一直沒有系統的多案例針對性病因學研究。Kanik 等[3]描述了一名曾在嬰兒時就行割禮的37 歲的白人男子發生陰莖疣狀癌，這說明在即使沒有包皮過長或包莖等解剖學異常誘發因素的男性身上陰莖疣狀癌仍可發生。因此，新生兒包皮環切術對預防陰莖疣狀癌的作用目前還不清楚。本文5例中，包皮過長或包莖的4 人都未曾接受新生兒割禮。此外，根據早先的研究，認為與尖銳濕疣一樣，疣狀癌可能是病毒感染引起。有學者應用原位雜交及PCR 技術在這些腫瘤中發現HPV 的DNA，進而他們結論HPV 的感染，尤其是低風險的類型，HPV-6 和HPV-11，在疣狀癌的發病機制中發揮了至關重要的作用[4]。然而，其他系列研究還沒有發現陰莖疣狀癌與HPV 之間的顯著關聯[5]。本組研究的5例患者均未有HPV 感染的證據。

3.2 陰莖疣狀癌的臨床特點 臨床上，陰莖疣狀癌的外部表現與尖銳濕疣和鱗狀細胞癌相似，主要表現為源于包皮內板或是龜頭的陰莖腫塊，常呈肉贅狀、乳頭狀或菜花樣生長,常破潰并伴惡臭，可生長于陰莖的任何部位，多見于頭部。腫瘤呈局部推進式緩慢生長，但也可以覆蓋整個陰莖頭部甚至侵及體部。病變早期，患者多無明顯不適主訴，當伴有感染時患者可感病變部位燒灼及疼痛感，也可伴有腹股溝淋巴結腫大?；颊吣苷Ｅ拍?，且多能維持正常的勃起，甚至能進行性生活?；颊呒韧嘤邪o或包皮過長的病史，不良性接觸史少有。本組5例中3例患者入院前曾被診斷為尖銳濕疣而誤治，2例伴有淋巴結腫大，4例有不同程度的包皮過長或包莖?；仡櫺苑治?5年來國內已報道92例陰莖疣狀癌患者的臨床資料，腫瘤直徑為0.4～8.0 cm，平均2.86 cm。腫瘤基底位于包皮占22.83%（21/92），局限于龜頭占54.35%（50/92），侵冠狀溝及以上占19.56%（18/92），侵犯陰莖海綿體占3.26%（3/92）?；颊咧髟V發現陰莖外生性腫塊71例，陰莖局部硬結20例，排尿不暢1例。有包莖或包皮過長病史29例。腹股溝可觸及增大淋巴結15例。明確有尖銳濕疣病史7例，有梅毒病史3例?？梢?，陰莖疣狀癌的臨床表現無明顯特異性。

3.3 陰莖疣狀癌的診斷及鑒別診斷組織活檢病理是診斷此病的好方法。顯微鏡下，疣狀癌組織病理學特征性表現為上皮呈棒樣指狀突起，基底部和周邊部呈球莖狀或鼓槌狀推進式生長，基膜常完整。周圍間質可見散在的淋巴細胞浸潤。在生殖系統腫瘤的TNM 分期中被定為Ta 期[1]。而本研究復習文獻報道92例，根據Murrell 和Williams 分期法91例為Ⅰ期，僅1例為Ⅱ期；按陰莖癌UICC TNM分期（1987）Ta 21例，T168例，T23例；這可能與國內以往患者衛生保健意識差及醫生對本病的認識欠缺導致疾病發展甚至惡化有關。陰莖疣狀癌需與以下疾病鑒別：（1）巨大尖銳濕疣：疣狀癌和巨大尖銳濕疣是相同或不同的腫瘤，仍存在爭議。當病灶范圍較大時，二者極為相似。疣狀癌中缺乏HPV，這是與巨大尖銳濕疣最主要的區別。（2）鱗狀細胞癌：陰莖的鱗癌鏡下細胞明顯核異形，核分裂象多見，基底膜破壞，往往伴有局部淋巴結轉移，與疣狀癌有顯著區別。但是，臨床活檢如不能取到腫瘤深部組織，病理醫師往往不能診斷疣狀癌。此時，如患者的臨床表現、生物學行為提示疣狀癌可能，應重復多次活檢，盡量取到腫瘤周邊部和基底部組織。對于診斷困難的病例，還可通過免疫組化染色MDM2基因產物、P53、增殖細胞核抗原（PCNA）、Ki-67[6]等指標進行鑒別。然而，仍有25%的陰莖疣狀癌病例，鏡下呈局灶性細胞非典型增生，并且核分裂較多，基底膜不完整。這種腫瘤稱為混合性鱗狀-疣狀癌，它在發病年齡、病程經過以及治療效果等方面均與疣狀癌相似，這就需要長期的臨床隨訪加以鑒別。本組5例中2例患者初次活檢后未能確診，再次活檢時取了多處且深切組織送檢才予確診，仍有1例誤診為鱗癌。而復習國內文獻報道92例誤診為尖銳濕疣8例、鱗狀細胞癌15例，誤診率分別為8.7%、16.3%。

3.4 陰莖疣狀癌的治療和預后 單純恰當的手術切除是治療陰莖疣狀癌最有效的方法。以往由于對其生物學行為不了解，治療過于積極，有些患者存在治療過度?，F今大多數學者認為治療以腫瘤局部切除(瘤體較小者)或陰莖部分切除術為宜，一般不必行陰莖全切術，單純手術效果良好，局部控制率高達100%[7]。本組3例患者行腫瘤局部切除術，2例行陰莖部分切除術。術后雖有1例復發但二次手術后至今已再隨訪4年，目前無瘤生存。陰莖疣狀癌患者腹股溝淋巴結腫大較常見，易誤診為腫瘤轉移，但在幾乎所有已行淋巴結活檢者中均未發現轉移的證據，多證實為炎癥反應所致。疣狀癌的淋巴結轉移很少見，而且它們的出現可能表示原發病變的惡變，僅國內楊樹春等[8]報道1例陰莖疣狀癌伴左側腹股溝淋巴結轉移者，筆者分析此例并非單純疣狀癌，可能已進展或是合并其他惡性病變。本組2例伴有腹股溝淋巴結腫大，活檢病理結果均為淋巴結炎性增生，在腫瘤切除并抗炎治療后消失，故不推薦常規進行淋巴結清掃術。因此認為，對于大部分患者腫瘤局部切除已足夠，還可保留較多的陰莖組織和患者的性功能；陰莖部分切除術或全切除術可作為較大的侵犯冠狀溝近側的疣狀癌的首選治療方法，也可以作為局部切除術后復發者的選擇。目前多數學者不主張對疣狀癌采用放射治療，認為放療可以使疣狀癌發生間變，轉變成惡性程度更高的鱗狀細胞癌，甚至發生轉移。而Eliason 等[9]報道以氟尿嘧啶和順-二氨基-二氯鉑化療同步放療為主治療一些失去手術機會的陰莖疣狀癌患者在單中心小樣本嘗試中取得了良好的效果；另外，主動脈內灌注化療在治療失去手術機會的陰莖疣狀癌尤其是年輕患者的嘗試中也取得過滿意效果[10]。

綜上所述，陰莖疣狀癌屬于低度惡性、高分化的鱗狀細胞癌，它的生物學行為是以局部侵襲性生長為主，幾乎不發生區域性淋巴結轉移或遠處轉移，診斷依賴組織活檢病理，必要時結合臨床表現，治療宜采用腫瘤局部切除或陰莖部分切除術；單純恰當的手術切除治療效果滿意，患者預后好。

［1］Tanagho E A,McAninch J W.Tumor of the penis[M].Fifteenth edition,Smith’s General Urology,2000:430-435

［2］Chaux A,Tamboli P,Lezcano C,et al.Comparison of subtypes of penile squamous cell carcinoma from high and low incidence geographical regions[J].Int J Surg Pathol,2010,18（4）:268

［3］Kanik A B,Lee J,Wax F,et al.Penile verrucous carcinoma in a 37-year-old circumcised man[J].J Am Acad Dermatol,1997,37（2 Pt 2）:329

［4］Asato Y,Taira K,Yamamoto Y,et al.Detection of human papillo mavirus type 11 in a case of Buschke-L觟wenstein tumor[J].Eur J Dermatol,2008,18（3）:329

［5］Stankiewicz E,Kudahetti S C,Prowse D M,et al.HPV infection and immunochemical detection of cell-cycle markers in verrucous carcinoma of the penis[J].Mod Pathol,2009,22（9）:1160

［6］Stankiewicz E,Ng M,Cuzick J,et al.The prognostic value of Ki-67 expression in penile squamous cell carcinoma[J].J Clin Pathol,2012,65（6）:534

［7］王振林，歐美榮，孫顯路，等.，陰莖疣狀癌的診治（附4例報告）[J].中華男科學雜志，2007，13（6）:527

［8］楊樹春,顏士明.陰莖疣狀癌龜頭全部粉刺樣變1例[J].中國現代醫生,2007,45（6）:80

［9］Eliason M,Bowen G,Bowen A,et al.Primary treatment of verrucous carcinoma of the penis with fluorouracil,cis-diamino-dichloroplatinum,and radiation therapy[J].Arch Dermatol,2009,145（8）:950

［10］Sheen M C,Sheu H M,Jang M Y,et al.Advanced penile verrucous carcinoma treated with intra-aortic infusion chemotherapy[J].J Urol,2010,183（5）:1830