我院醫院信息系統的改進及合理用藥監控軟件的應用

董松飛，徐昕（浙江象山縣第一人民醫院藥劑科，浙江象山315700）

隨著科技進步，醫院信息系統（HIS）已經在國內各大醫院中廣泛應用。由于現代藥學的發展，新藥品不斷涌現，國內常用處方藥達7000多種，一方面給醫務人員在治療疾病中提供了更多的途徑和方法，給病患帶來益處，另一方面卻也大大增加了醫務人員正確使用藥物的難度。僅僅依靠窗口藥學人員對處方和醫囑的審核難免疏忽，而臨床藥師對合理用藥的監控限于人力成本和時間成本，不可能對全院所有的處方和醫囑進行監控，因此有必要通過醫院信息技術對醫師的臨床處方醫囑行為進行規范，消除人為因素造成的可控的錯誤，并對用藥中的注意事項進行提醒[1]。以下介紹我院使用的HIS的相關缺陷、之后進行的必要的功能增設和修改及另外再嵌入合理用藥監控軟件后對我院藥品使用過程的各個環節進行監控的情況。

1 原信息系統的功能與缺陷

1.1 無配伍禁忌警示

目前臨床用藥種類較多，藥物之間相互作用復雜，臨床醫師和藥師、護士很難完全掌握，亟需在信息系統中增設相關功能。

1.2 無超劑量限制

臨床上經常發生超劑量用藥和醫師計算機輸入錯誤劑量的情況，如我院曾經發生過醫師在處方卡托普利片時，將用量“每次12.5 mg”誤輸成“每次12.5片”，從而導致患者按照錯 誤劑量服用，引起嚴重不良事件。因此在電子處方和醫囑中對藥品的用法用量作一定限制極為重要，亟需增設相關功能。

1.3 無給藥途徑控制

臨床上醫師有時會輸入錯誤的給藥方法，如口服藥用于靜脈注射，注射劑用于外用沖洗等，因此亟需增設相關功能。

1.4 超適應證用藥無法進行有效控制

臨床上醫師有時會超適應證用藥，但其使用不易判斷是否合理，因此亟需增設相關功能。

1.5 無特殊人群用藥警示

對于孕婦、哺乳期婦女、老年人、兒童，還有過敏、肝腎功能不正常等有禁忌的患者，有必要予以適當的用藥提示，即某些藥品對特殊人群不宜使用，某些藥品特殊人群需減量使用，因此亟需相關功能。

1.6 缺少強大的事后匯總分析功能

現有醫院HIS僅有普通藥品賬務統計功能，不具備強大的合理用藥事后匯總、統計、分析、點評功能，因此，需要設立相關功能。

1.7 無“醫?！毕拗扑幤返奶嵝?/h3>

在2010年版“醫?！蹦夸浿泻芏嗨幤酚邢捱m應證使用的情況，而臨床醫師常不明確該藥或其某種適應證是否屬于“醫?！狈秶?，故應增設相關功能。

針對上述情況，我院藥劑科聯合信息科和軟件開發商，對我院現有的HIS進行了必要的功能增設和修改，同時嵌入合理用藥監控軟件，并在藥品使用過程中對各個環節進行監控。此項修改需在醫院HIS網絡中增加1臺普通服務器，用于軟件的運行。

2 功能增設和修改

2.1 對最大/小單次劑量和最大/小日劑量進行限制，以及兒科用藥和抗惡性腫瘤用藥的特殊劑量限制

我院按照藥品說明書的規定，對所有藥品的用量進行了適當的設置，臨床醫師在處方和醫囑時輸入劑量如果超出設定值，就會彈出對話框提示并自動取消不規范的輸入量。如對不可掰開和研碎的緩/控釋制劑，通過最小單次劑量的設置可避免醫師處方出現掰開口服的情況。此外，兒科用藥通常根據體質量計算劑量，而抗惡性腫瘤藥物則通常根據體表面積計算每次用量。對最大單次劑量和最大日劑量以及體質量劑量進行設置后，避免了超劑量用藥。

2.2 藥品配伍禁忌限制

參照《360種靜脈注射藥物理化性質配伍禁忌表》[2]、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》[3]以及相關權威資料，結合我院實際應用中曾經發生過的配伍禁忌實例，對需要設定為不可配伍合用的藥物組合進行限制設置。醫師處方和開具醫囑時，存在禁忌的藥品如果錄入信息顯示幾種藥在同一瓶輸液中時，系統就會根據禁忌級別，或彈出提示框提醒注意，或不能錄入，從而有效防止配伍禁忌發生。近年來發生的影響較大的配伍禁忌事件，如頭孢曲松和含鈣溶液的配伍，我院信息系統都及時對該種配伍禁忌進行了設定，從而避免了嚴重藥物不良事件的發生。配伍禁忌提示操作界面示例見圖1。

圖1 配伍禁忌提示操作界面示例Fig 1 Prompt interface for incompatibility

2.3 藥品默認用法設置，或稱為藥品最常用用法設置

根據實際使用頻率，為各個藥品設定一種常規的、默認的用法，在處方醫師未予以修改的情況下，所有處方和醫囑內會自動附上默認的用法。如果醫師不需要默認的用法，也可以在處方中根據實際情況進行更改。通過對默認用法的設置，避免醫師對藥物用法的錯誤輸入，從而極大地提高了處方用法的正確率，同時也提高了處方效率。

2.4 藥品特殊用法的輸入功能

部分藥品的用法在信息系統中無法進行簡單的設定，如許多短效胰島素制劑，往往根據用餐情況分早、中、晚情況分別確定用藥劑量，一般的HIS不能實現。故我院在醫師處方和醫囑系統中開設了特殊用法的輸入功能，可以較方便地為患者制訂個性化的用藥方案。甚至因為特殊原因需要超劑量用藥時，也可以在這個功能中實現，藥劑科默認此用法。特殊用法輸入操作界面示例見圖2。

2.5 “醫?！毕拗铺嵝?/h3>

2010年版新“醫?！蹦夸浝镉胁簧偎幤返南迗蠹膊』蛳迗蠓秶?，而醫師憑記憶很難全部記清，為此，我院在信息系統中增加了“醫?！毙畔⑻嵝逊?。享受“醫?！钡幕颊?，處方中出現未列入“醫?！钡乃幤窌r，或診斷超出了藥品報銷疾病范圍的情況時，系統將會彈出警告提示限制詳情，并提供3種處理方式以便處方者選擇?！搬t?！毕拗铺嵝巡僮鹘缑媸纠妶D3。

圖3 “醫?！毕拗铺嵝巡僮鹘缑媸纠鼺ig 3 Warning interface for Medical Insurance limits

2.6 妊娠級別限制查詢

為保證妊娠期用藥安全，我院增加了藥品妊娠級別查詢功能。參照《中國國家處方集》和《新編藥物學》，在藥品信息管理系統中，按照美國FDA對藥品妊娠安全的分級標準，對相關藥品進行A、B、C、D、X的級別設定，便于臨床醫師查詢。

2.7 抗菌藥物分級使用權限限定

按照衛生管理部門對抗菌藥物分級管理的要求，我院在信息系統中增加了抗菌藥物的分級使用權限，根據臨床醫師資質不同開通相應權限，資質低的臨床醫師不能開具高限制級別的抗菌藥物。

2.8 處方藥品數限制

按照衛生部《處方管理辦法》規定，每張處方不超過5種藥品。經程序設定，現在我院處方中超過5個藥品時會彈出對話框提醒且無法保存該操作。

2.9 禁忌證和過敏限制使用

對于具有使用禁忌的人群，例如青霉素過敏患者，在其資料中選中“青霉素過敏”項，再使用青霉素類藥物就會彈出提示且無法保存該操作。其他的禁忌證也可同樣開通提醒功能，以免出現禁忌證用藥。

2.10 特殊人群用藥的提醒及使用限制

許多藥物對于孕婦及哺乳期婦女、老年人、嬰幼兒用藥、肝腎功能異常用藥等特殊人群的使用有限制，系統對患者年齡以及肝腎功能、孕哺情況等可以進行判斷，用藥過程中出現慎用或禁用的情況系統會作出提醒及限制。例如喹諾酮類藥物，系統中添加18歲以下患者禁用的條款并設定限制等級為“禁用”后，醫師將不能對18歲以下的患者開具任何一種喹諾酮類藥物。特殊人群用藥限制和提醒操作界面示例見圖4。

圖4 特殊人群用藥限制和提醒操作界面示例Fig 4 Operating interface for medication limit and warning for special population

3 嵌入合理用藥監控軟件

3.1 說明書查詢功能

合理用藥監控軟件附帶了說明書查詢功能，臨床醫師、護士和藥師都可以隨時打開說明書查詢頁面，輸入藥品名稱即可查詢。既可以查詢國家食品藥品監督管理局的法定說明書，也可以查詢各生產廠商的說明書。藥品說明書可以根據需要隨時更新或增添。

3.2 對某些不合理用藥的自定義設置

在軟件包含的不合理用藥項目之外，還可以對其他不規范用藥進行設定，也可以根據需要進行個性化設置，如設定某藥品限用于某科室；設定某個藥品某個時間段內不得使用，限制輸液最大濃度等。

3.3 用藥的事前、事中、事后監控

合理用藥監控軟件具備強大的監控功能，可以按照事先定義好的規則對每張處方執行事先的預警，凡是不符合規則的用藥方式都可以在處方保存時根據不同的級別進行提醒或禁止保存；也可以進行事中的審核，即在電子處方或醫囑保存后，藥劑科的專職審核藥師可以即時審核；還可以進行事后的點評，定期對處方和醫囑中的不合理用藥情況進行匯總分析和點評。而預定規則由軟件開發商根據藥品說明書設定，也允許使用者根據實際情況增添和修改。規則內容包含了藥品使用中的用法用量錯誤、給藥途徑錯誤、藥品相互作用、超適應證用藥、配伍禁忌、過敏用藥、孕產期用藥、腎功能不全者用藥、其他不規范用藥和醫院自定義等[4]。

3.4 不合理用藥警示匯總

對所有的不合理用藥信息，系統都會一一保存在服務器中隨時備查，可以將所有歷史庫中的不合理用藥警示信息匯總顯示，也可以按照時間段，或按照門診、住院等不同部門分別顯示，進行統計學分析，非常方便快捷。不合理用藥警示必須由專職藥師負責審核、分析、維護，以保證正確性。

3.5 處方醫囑點評分析

所有的不合理用藥信息都可以按照時間段查找顯示，不合理用藥的內容也都包含其中，可以方便地進行處方和醫囑的點評分析。與手工進行點評相比，極大地提高了工作效率。

3.6 抗菌藥物使用情況匯總分析等

抗菌藥物的監督管理越來越嚴，抗菌藥物使用情況匯總分析也越來越重要。軟件內包含抗菌藥物的使用分析，可以按科室、工號、藥品、時間等多種方式分析抗菌藥物使用情況，可以很方便地對抗菌藥物處方和醫囑進行全方位分析、點評，極大地提高了抗菌藥物處方、醫囑的點評效率。

4 實施效果與結語

通過一系列的修改設置，以及合理用藥監控軟件的應用，有效地避免了臨床醫師的不合理用藥和錯誤用藥。在合理用藥軟件使用前，藥劑科記錄的用藥錯誤（來源為醫師部分）平均每月為18.7例（6個月的平均值），改進后平均每月為8.4例（6個月的平均值），不合理用藥情況明顯減少。

通過各項措施監控藥品使用各環節及事前、事中、事后對醫師的處方進行全方位的監控，避免了不合理用藥和禁忌配伍用藥，實現了孕婦及哺乳期婦女提醒及使用限制，減少了錯誤用藥和不合理用藥，較好地防止了藥品不良反應及其他藥源性不良事件的發生。

實施后有利于臨床醫師有針對性地選擇合適的藥物，避免用藥不當造成醫療資源和藥品浪費；減少重復用藥和超劑量用藥及不適當的超適應證用藥等，在一定程度上降低了患者治療費用。

此外，開通藥品說明書查詢功能后，便于臨床醫務人員隨時查閱，有利于避免用藥隱患；結合處方醫囑點評分析和用藥警示匯總，以及抗菌藥物使用匯總分析，積極干預不合理用藥和錯誤用藥，提高了合理用藥水平，保證了患者用藥安全、有效、經濟。

綜上，在HIS中進行相關功能的增設以及配合實施合理用藥監控軟件，有效地干預了不合理用藥，避免了用藥錯誤，在保證合理用藥、保障患者用藥安全方面發揮了重要的作用。

[1]俞朝輝，王如華.合理用藥監測軟件在HIS中的應用[J].中國高等醫學教育，2007（4）：95.

[2]余明蓮.360種靜脈注射藥物理化性質配伍禁忌表[M].3版.北京：人民衛生出版社，2011：1.

[3]宗希乙，沈建平，林建設，等.400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表[M].北京：中國醫藥科技出版社，2008：1.

[4]李登瑞，沈顏紅，趙增祥.我院臨床用藥電子監察系統的開發與利用[J].中國藥房，2011，22（17）：1628.