膽管結石患者再次手術原因的多因素分析

代勁松，鄧志波，顏登高，胡正茂

（湖北省監利縣人民醫院 普外科，湖北 監利 433300）

膽管結石復發率高，結石殘余率高，再次手術率高。對于膽管結石，尤其是肝內膽管結石復發或殘余的預防和治療，避免再次手術，是膽道外科的一道難題。湖北省監利縣人民醫院自2000 年1 月至2010 年1 月共收治經過手術治療的膽管結石患者582 例次，并相應地采取了取盡結石、除去病灶、糾正狹窄、減少線結和控制感染等防治措施，以期降低膽管結石再手術率，現回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共582 例次，男278 例次，女304 例次，年齡16～78 歲。所選患者為2000 年1 月至2010年1 月院普外科收治的手術治療（包括經十二指腸鏡下括約肌切開取石術）的所有膽管結石患者。

21 例曾因膽囊結石行膽囊切除；既往有膽囊結石并膽總管結石和以此為現病入院者共86 例；肝外膽管結石患者165 例；肝內膽管結石患者31例；肝內外膽管結石患者386 例；9 例既往已行肝葉切除但仍有肝內其他部位殘余結石；18 例既往已行膽總管空腸吻合；53 例有2 次及2 次以上手術史。

1.2 診療方法

術前膽道影像學檢查：術前均查肝膽胰B超，了解結石部位，排除壺腹周圍腫瘤。B 超未發現結石及壺腹周圍占位性病變而有梗阻性黃疸者，行磁共振膽胰管成像檢查（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP），擬經內鏡下括約肌切開取石時，術前也要檢查MRCP。

膽囊處理：無論是否有膽囊結石，盡量切除膽囊。有3 例患者術中一般情況差，為盡早結束手術未切除膽囊。有4 例膽管結石患者，術前B超未發現膽囊結石，患者要求保留膽囊，未行膽囊切除。

膽管結石處理：術中盡量取出未嵌頓的肝內外膽管結石，殘余結石經膽道鏡引導下碎石、取石，急需取出的嵌頓結石術中碎石取出（2 例）或行Oddi 括約肌切開成形及取石（5 例）；有3 例患者術中一般情況差，取出引起梗阻的主要結石，行膽道造瘺，待一般情況好轉后于膽道鏡下碎石取石，或二期手術；16例經內鏡下括約肌切開取石。

病灶處理：如果局部炎癥明顯（膽汁呈膿性或結石所在肝葉水腫），患者一般情況差不能耐受長時間手術，則不行肝葉切除。否則，肝局部有多發難以取出的結石者，應行病變肝葉（段）切除。發現膽囊殘株應予以切除，其中見殘株內有結石者有3 例。

膽管狹窄判斷及處理：術中常規探查膽管有無狹窄。6 年前，該院主要采用10 號橡膠導尿管或5～6 號Bake's 金屬探條探查膽總管下段有無狹窄；近6 年來，為減少膽道損傷，主要采用膽道鏡探查判斷［1］。膽管狹窄按部位不同采取不同方式處理：①剖開狹窄后行左右肝管空腸Roux－en－Y吻合，處理左右肝管及其匯合區良性狹窄為上游膽管炎或膽管結石原因，但上游膽管通暢者。②膽總管空腸Roux－en－Y 吻合，應用于膽總管擴張≥2. 5 cm，下端有難以用手術方法解除的狹窄，且上游膽管通暢者。③球囊擴張治療。二級及以上膽管良性狹窄伴結石嵌頓，或致膽道鏡不能進入可疑存在結石的膽道時可采用此法。④經十二指腸Oddi 括約肌切開成形。施用于以下情況：膽總管下端開口明顯狹窄而膽總管擴張程度輕，且有內鏡下括約肌切開禁忌（如狹窄段過長，已行BillrothⅡ式胃空腸吻合術，發現乳頭區附近有十二指腸憩室等）；術中發現急需取出（引起膽絞痛或胰腺炎）的壺腹部嵌頓結石，取石鉗取石、套石籃套石失敗，而又缺乏術中碎石等條件時。⑤膽總管下段輕度良性狹窄，但鹽水仍能經膽管開口進入十二指腸，且已取出下段結石者術后動態復查，再發結石時首選經內鏡下括約肌切開取石。

膽總管切口處理：2004 年以前大多數患者以3－0 絲線縫合，其后大多數以4－0 可吸收線縫合，并于2008 年1 月至2010 年1 月實施膽總管切口一期縫合31 例［2］。

寄生蟲防治：術前1 年內、術中及拔T 管前發現有膽道蛔蟲病、腸道蛔蟲病或肝內膽管華支睪吸蟲（術中發現3 例）者均以腸蟲清驅蟲（治療蛔蟲?。?00 mg 頓服。治療華支睪吸蟲?。嚎倓┝堪大w重64 mg/kg 計，4 d 分服，2 次/d）。

2 結果

針對可能引起結石復發或再手術的各因素，以采取了相應防治措施對象為處理組（包括較明確的既往手術），未采取措施者為對照組，采用χ2檢驗對比分析各因素對再次手術的影響，數據經SPSS11.5 統計軟件處理，P＜0. 05 為差異具有統計學意義，結果見表1。

表1 各因素中兩組患者再手術情況比較

殘余結石：術后結石殘余，但拔T 管前取盡者197 例，16 例結石復發再手術；由于結石深在膽道鏡無法窺見、早期技術設備條件限制等原因，98 例患者拔除T 管后仍殘留肝內膽管結石，其中87 例因再發肝外膽管結石而手術。取盡結石者再次手術率小于有殘余結石者，χ2=187.337，P＜0.05。

病灶處理：切除病灶且無殘余結石者62 例（行病變肝葉切除59 例，膽囊殘株切除3 例），其中3 例因結石復發再次手術；41 例未行肝葉切除者，因腹痛或復發膽總管結石再次手術32 例。切除病灶后再次手術率下降，χ2=58.963，P＜0.05。

狹窄處理：處理膽道良性狹窄21 例，以膽腸吻合解決肝門部膽管狹窄5 例，經內鏡行Oddi 括約肌切開8 例，切開十二指腸前壁行Oddi 括約肌切開成形5 例，球囊擴張肝內膽管狹窄3 例。18例（膽總管下端狹窄14 例，肝內膽管狹窄4 例）未予一期處理。處理組結石復發3 例，未處理組復發8例，復發率高于處理組，χ2=4.353，P＜0.05。

縫線類型：選擇無膽道狹窄、無殘余結石及寄生蟲感染的肝外膽管結石患者對比分析線結對結石復發的影響。其中絲線縫合50 例中復發結石9 例，7 例結石核心可見線結；可吸收線縫合57例（包括一期縫合31 例），術后復發結石2 例，復發率低于絲線縫合者，χ2=6.064，P＜0.05。

驅寄生蟲：共28 例拔T 管前驅蟲，復發膽管結石2 例。19 例拔T 管后2 月內發現膽道蛔蟲，再行驅蟲治療，仍有6 例蟲體未排出膽道，其后形成膽管結石。拔管前驅蟲處理組結石復發率下降，χ2=4.785，P＜0.05。

并發癥：出現十二指腸漏1 例，為切開十二指腸前壁行Oddi 括約肌切開成形取石患者，經通暢引流、抗感染及營養支持治療痊愈；其余患者未發生嚴重并發癥。

3 討論

膽管結石（尤其是肝內膽管結石）患者再次手術既是外科常見問題，也是外科一大難題。經過同仁們多年的努力，膽管結石的外科治療效果已取得明顯進步。目前對于膽管結石再次手術的原因及處理，盡管已有一些可喜的報道［3］，但觀點偏于集中，多因素分析少，描述性統計多，對照性分析少。本研究針對多種因素分別對照分析并認為：“膽管結石患者再次手術與多種因素有關，取盡結石、除去病灶、糾正狹窄、控制感染及減少線結的殘留，是預防結石復發，減少再次手術的關鍵?！?/p>

結石殘余是導致膽道再次手術的主要原因之一［3］。本研究所處理的結石復發患者中，多數都有肝內結石殘余病史，或是病灶未予處理，而病灶之內一般都有殘余結石，即便已行病灶切除，病灶之外仍有殘余結石可能。殘余結石阻塞膽道，一方面可以引起膽汁淤積形成沉渣，另一方面阻塞膽道容易感染，感染使部分可溶性結合膽紅素水解為非結合膽紅素，形成膽紅素鈣，促發膽色素結石形成，使結石數量增加或別的部位結石形成。尚不排除膽管炎癥水腫消退后部分結石松動后掉入膽總管引起總膽管阻塞而再次手術。因而，要盡量取盡結石。結石嵌頓難以取出時應碎破后取出。

然而，有些結石部位深在，膽道鏡難以窺見，碎石也很困難。如果結石較為局限，能夠捫及病灶部位，要盡量切除病灶。暫不適宜行肝葉切除者應創造條件，待一般情況好轉，感染控制后再次手術。若不能捫及病灶部位，也可通過T 管注入接觸性溶石藥物，但其遠期療效有待觀察。

膽道狹窄對膽汁流動動力學影響與結石嵌頓類似，應按部位不同采取不同方式予以糾正。深部肝管狹窄可行球囊擴張：左右肝管及其匯合區良性狹窄為上游膽管炎或膽管結石原因，但上游膽管通暢者可行剖開狹窄后行左右肝管空腸Roux－en－Y 吻合，肝外吻合困難者可顯露肝門板找到適宜吻合區［4］；膽總管擴張≥2. 5 cm，下端有難以用手術方法解除的狹窄，且上游膽管通暢者，可行膽總管空腸Roux－en－Y 吻合；術中應常規探查膽總管下段有無狹窄，但只要能取出結石（包括碎石后取出），鹽水能從膽管開口進入十二指腸，本研究不建議輕易切開十二指腸前壁行Oddi 括約肌切開成形，以免并發十二指腸漏。術后可定期復查，發現結石復發而可行十二指腸鏡下括約肌切開成形取石者盡量用此法處理。對于經十二指腸Oddi 括約肌切開成形，本研究主要施用于以下情況：膽總管下端開口明顯狹窄而膽總管擴張程度輕，且有內鏡下括約肌切開禁忌，如狹窄段過長，已行BillrothⅡ式胃空腸吻合術，發現乳頭區附近有十二指腸憩室等；術中發現急需取出（引起膽絞痛或胰腺炎）的壺腹部嵌頓結石，取石鉗取石、套石籃套石失敗，而又缺乏術中碎石等條件時。

線結對結石的復發越來越引起臨床重視。長時間存在的膽管黏膜面線結作為結石核心，可能是結石復發機制。因而膽總管切口宜選用可吸收細線縫合。如果結石已取盡，膽總管下段通暢，可采取膽總管一期縫合［2］，這樣，線結不會因為拔除T管后進入膽道腔內，避免了與膽汁的接觸。

總之，膽管結石再次手術的原因是多方面的，其中又以結石殘余及病灶未除為主，膽管狹窄、線結影響和寄生蟲亦有不可忽視的作用。隨著內窺鏡技術、碎石技術等技術的發展，結石的殘余及處理以取得明顯改善。但對于肝內深部膽管狹窄及結石殘余，其發現與處理仍較困難，值得同仁們進一步探討。

［1］ 熊曉林. 膽道探查術后膽總管下端狹窄原因分析及預防［J］.職業衛生與病傷，2006，21（3）：230.

［2］ 顏登高，代勁松，胡正茂. 膽總管切開探查后一期縫合31 例［J］.實用醫學雜志，2011，27（1）：163.

［3］ 袁通立，劉小河，黃義，等. 膽管殘余和復發結石再手術128 例體會［J］. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（8）：896－897.

［4］ 代勁松，顏登高，胡正茂，等.肝門板在復雜再次膽道手術中的臨床意義［J］. 實用醫學雜志，2005，21（24）：2814.