抗骨質疏松治療對骨質疏松性骨折的治療影響及建議

唐佩福

（解放軍總醫院骨科，北京 100853）

骨質疏松癥是以骨量減少、骨微觀結構退化為特征、骨脆性增加以致骨折風險提高的一種全身性骨代謝障礙疾病，其常見并發癥為骨質疏松性骨折，而骨質疏松使骨折愈合延遲，導致再發骨折，骨折后疼痛使患者長期臥床，加重骨質丟失，形成惡性循環，尤其是老年患者還會產生心腦血管疾病等嚴重并發癥[1,2]。臨床采用抗骨質疏松藥物治療骨質疏松，但這些藥物對骨折的影響尚不清楚，因此臨床對骨質疏松性骨折是否給予抗骨質疏松治療持不同觀點[3]。隨著對骨質疏松研究的深入，新藥不斷出現，抗骨質疏松治療對骨質疏松性骨折的確切作用亟需進一步研究證實，以指導骨質疏松性骨折患者的治療。

1 抗骨質疏松治療藥物

抗骨質疏松的藥物主要包括以下幾種。（1）基礎藥物：如維生素D、鈣劑等，是預防骨質疏松的一線用藥。（2）抗骨吸收藥物：如雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體激動劑及降鈣素等，這類藥物能抑制破骨細胞骨吸收，減緩骨質丟失過程。（3）促骨形成藥物：如甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、特立帕肽（teriparatide）、氟化物，這類藥物能促進成骨細胞骨形成作用。（4）其他藥物：如他汀類藥（statins）、狄諾單抗（denosumab）等。

2 抗骨質疏松治療對骨密度的影響

抗骨質疏松藥物的作用是提高骨密度，Cecilia等[4]認為老年髖部骨折術后使用阿侖膦酸鈉（alendronate sodium）治療1年骨密度顯著提高。Karachalios等[5]發現使用降鈣素治療1年后骨密度也能明顯升高。邵明等[6]對骨質疏松性股骨頸骨折患者回顧性地分析，采用降鈣素＋鈣劑＋維生素D治療3個月即能有效增加腰椎骨密度。特立帕肽也能顯著提高骨折后骨密度，并且還能在短時間內提高骨密度[7]。為了提高骨質疏松性骨折患者骨密度、減輕骨質疏松對骨折的影響，抗骨質疏松治療是有益處的。但骨折愈合與骨密度不一定成正相關，因此是否給予抗骨質疏松治療還需考慮其他因素。

3 抗骨質疏松治療對骨折愈合的影響

骨折愈合分為血腫期、骨痂形成期以及骨重塑期，雖然抗骨質疏松治療能促進骨痂形成，但是對骨折愈合整個過程的影響尚無一致的結論。動物實驗發現抗骨質疏松治療能增加骨痂量，增強骨痂的機械強度，且能縮短骨折愈合時間，提高骨折愈合率[8,9]。謝壽昌[10]對雙膦酸鹽治療的髖部骨折患者進行回顧性分析，證實抗骨質疏松治療能縮短骨折愈合時間。此外PTH、特立帕肽治療也能促進骨痂形成，同時還可加速軟骨內成骨以及骨痂重塑，從而加速骨折愈合，但是在骨折后2周或者較大劑量時則不能促進骨折愈合[11,12]。

骨折愈合的一個重要過程是骨痂重塑，部分學者指出抗骨質疏松治療會抑制骨重塑，使骨折愈合延遲。Rozental等[13]發現雙膦酸鹽治療的橈骨遠端骨折患者，其骨折影像學愈合時間延長。Cao等[14]也發現術后即用阿侖膦酸鹽治療的卵巢切除大鼠雖然骨痂量增多，但骨痂重塑過程明顯受到抑制，骨折愈合延遲，而雌激素類藥物則不會影響骨折愈合，有學者認為雌激素能促進松質骨的愈合[15]。Matos等[16]認為雙膦酸鹽會抑制骨重塑，使骨痂成熟為正常骨結構的過程延遲，致使骨折愈合延遲。一項針對骨質疏松性骨折患者的巢式病例對照研究認為雙膦酸鹽會導致骨折不愈合率增高，因此建議推遲骨折后的抗骨質疏松治療[17]。

而Colon-Emeric等[18]卻發現老年髖部骨折術后即用唑來膦酸鈉（zoledronate sodium）治療對骨折愈合無明顯影響。Kolios等[15]也報道了阿侖膦酸鈉對骨質疏松性骨折愈合無影響。另外Kim等[19]認為骨折后無論何時使用雙膦酸鹽治療均不會影響骨折的愈合。

鑒于當前對于骨質疏松性骨折患者是否使用雙膦酸鹽類藥物沒有統一的認識，雌激素類藥物雖然對骨折愈合有促進作用，但長期大量使用會增加乳腺癌的發生率，而PTH需要嚴格掌握使用劑量及時間，因此是否采用抗骨質疏松治療還需要更多臨床試驗研究并結合實際情況作出綜合評價。

4 抗骨質疏松治療對骨折固定器械的影響

既往研究證實，抗骨質疏松治療使骨痂量增加，但骨生物力學性質也發生改變，有研究報道骨質疏松性骨折時固定器械的錨定作用明顯受到抑制[20]，因而骨質疏松性骨折患者是否需要抗骨質疏松藥物治療還需要考慮是否會影響固定器械的生物力學性質。Moroni等[21]發現老年女性粗隆間骨折術后口服阿侖膦酸鹽3個月后松質骨螺釘拔出扭轉力增加1倍，骨質與內固定器械的整合度明顯增加。Gabet等[22]在骨質疏松大鼠脛骨干骺端植入鈦合金螺釘，給予PTH治療8周后，內置螺釘錨定明顯增強。在骨質疏松大鼠骨折時，雌激素或降鈣素治療也能增強骨折內固定器械的錨定作用[23]。因此，抗骨質疏松治療能增強骨質疏松性骨折內固定強度，減少松動或螺釘退出等現象，如此看來可建議骨質疏松性骨折患者采用抗骨質疏松治療。

5 抗骨質疏松治療對疼痛的影響

骨質疏松性骨折后抗骨質疏松治療能緩解患者疼痛，改善生活質量。薛慶云等[24]進行了一項多中心觀察研究，發現對骨質疏松性粗隆間骨折手術后鮭魚降鈣素（salmon calcitonin）治療12周后疼痛明顯緩解，生活質量顯著提高。Knopp等[25]認為降鈣素能減輕椎體壓縮性骨折靜息痛，減少制動時間，使患者早期下床進行功能鍛煉。而Huusko等[26]指出雖然降鈣素治療能有效減輕疼痛、增加骨密度，但并不縮短住院時間，對功能恢復也無明顯促進作用。

降鈣素類藥物能明顯緩解骨折疼痛，使患者及早行功能鍛煉，提高生活質量，因此對于疼痛較嚴重的骨質疏松性骨折患者，建議使用降鈣素類藥物治療。

6 抗骨質疏松治療對骨折再發率的影響

老年髖部骨折致殘率和死亡率高的原因之一為再發骨折，因此骨質疏松性骨折是否需要抗骨質疏松治療應考慮能否降低再發骨折率。Black等[27]發現阿侖膦酸鹽治療＞50歲骨質疏松性椎體骨折女性患者1年后即能降低骨折再發率。Lyles等[28]研究表明術后90d內阿侖膦酸鹽治療，再發骨折率下降35%。Karachalios等對粗隆骨折的老年女性進行前瞻性研究顯示，降鈣素能明顯減少再發骨折。Ettinger等[29]則發現選擇性雌激素受體激動劑可以使再發骨折降低30%。由此可見，抗骨質疏松治療能有效降低骨折再發率。

但有研究表明長期使用抗骨質疏松藥物反而會增加骨折風險。Cermak等[30]報道，阿侖膦酸鈉治療4名婦女5年后發生股骨應力性骨折。Thompson等[31]對股骨骨折后發生非典型性骨折患者進行回顧性分析，發現服用雙膦酸鹽類藥物≥4.6年的患者占81.5%，但由于雙膦酸鹽與非典型性骨折的內在聯系尚不明確，因此并未提出減少或者不使用雙膦酸鹽類藥物。但是這也提示我們，對于使用抗骨質疏松藥物的患者應當謹慎。

7 小結

綜上，骨質疏松性骨折經過抗骨質疏松治療能提高患者骨密度、緩解骨折疼痛、增加內植物的固定作用，使患者早期進行功能鍛煉，提高患者的生活質量，但對縮短骨折愈合時間及降低骨折再發率的改善尚無較一致的觀點。此外，抗骨質疏松藥物還存在一定的副作用，長期使用雙膦酸鹽會導致胃腸道反應、吞咽困難、下顎骨壞死以及骨關節和肌肉疼痛等，而長期使用雌激素替代治療則會增加患乳腺癌的風險。另外，由于既往的研究均存在樣本量小、隨訪時間較短等不足，因此需要更長隨訪時間的多中心大規模臨床隨機對照試驗來明確抗骨質疏松治療是否對骨質疏松性骨折患者有益，并且對用藥劑量、用藥時間等進行嚴格控制，最后還需要根據患者的實際情況來決定是否需要抗骨質疏松治療。

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保持兩彈簧剛度k相同且不變，彈簧固定點位置不變，通過改變彈簧長度來改變連桿初始角度θ1、θ2的大小。由于工作時工具的運動可以近似看作處于平衡狀態(靜止或以很小的速度勻速運動)，因此可以用ADAMS軟件進行靜力學仿真來研究機械臂的承重性能，同時不考慮動力學因素，即工具的慣性力不再考慮，此時在機械臂云臺工具固定處施加一個等效力FG，FG大小不隨機械臂移動而改變，其方向始終豎直向下。按照實際工作情況添加機械臂相關約束。

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