快速康復外科的現狀與展望

王錫山

一、快速康復外科的概念

快速康復外科是圍手術期的多模式優化方案，通過減弱應激反應，維持患者的生理功能，減少器官功能障礙和并發癥，以達到患者快速康復的目的[1]。隨著麻醉鎮痛技術的提高，微創外科的發展，一系列抗應激藥物的發現以及對心理干預認識的加深，快速康復外科理念日益受到臨床醫生的重視。

全球結腸癌平均發病率男性為16.6/10萬，女性為14.7/10萬；直腸癌平均發病率男性為11.9/10萬，女性為7.7/10萬[2]?？焖倏祻屯饪茝娬{在圍手術期采用許多與以往傳統方法完全不同的新方法和新理念。主要包括以下措施：術前宣教；縮短術前禁食禁水時間，術前口服葡萄糖液；不作機械性腸道準備；胸段持續硬膜外麻醉；術中保溫及選擇合適的手術方式；圍手術期液體和藥物管理；術后鎮痛；術后各管道的處理；鼓勵術后早期進食和早期活動等。與此同時快速康復外科的完成需要一個完整團隊的配合，要求外科醫生、麻醉師、護士、理療師以及患者共同參與。綜合以上措施進而起到減輕機體應激反應和器官功能障礙的作用，降低術后并發癥的發生率，縮短患者康復時間。

快速康復外科的提出者Kehlet[3]教授總結了快速康復的優勢：(1)縮短腸麻痹的時間；(2)增強肌肉強度、運動能力和瘦肉含量；(3)增加了口服攝入能量和蛋白質攝入量；(4)降低心肺疾病的發病率；(5)縮短住院時間，加速術后恢復時間；(6)減少住院費用。

二、快速康復外科的發展歷史

有學者探討將多種循證有效的手段結合應用于圍手術期處置，減輕手術造成的應激，以最大程度地保存患者機體功能、加快術后康復[4]。上個世紀90年代歐美國家采取一系列多模式康復方案來促進擇期手術患者的康復，之后逐步成熟，也就是現在所說的快速康復外科。真正意義上的快速康復外科理念是丹麥醫生Henrik Kehlet[5]在2001年正式提出，同年在歐洲率先成立了快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)合作組，并在之后提出了統一的ERAS方案。隨后歐美等國家便開始開展關于快速康復治療的大量研究，開始將快速康復應用于心臟外科冠脈搭橋手術中，隨著快速康復外科理論的成熟，該理念被逐步推廣應用于骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，并通過大量研究證明了快速康復的安全性和有效性。

我國在快速康復外科領域的起步較晚，國內最早的報道見于2006年四川大學華西醫院胃腸快速康復中心在世界胃腸病學雜志發表的一篇文章[6]。近兩年隨著外科醫生們對于快速康復理念理解的進一步加深，有關于各學科的快速康復治療也逐步的開展起來。但是目前發展尚存在一定的局限性。大部分國內的醫生并不了解快速康復的概念及意義，僅有少數幾家大型醫院真正開展此項研究，而且當前國內快速康復治療相對單一，相關報道中結直腸手術占了很大一部分，其它種類的手術涉及很少。

三、快速康復外科的理論依據和現實基礎

快速康復外科的核心內容主要是一系列關于圍手術期患者的醫療支持建議，其中包括術前、術中以及術后的標準化干預措施[7]。每一項均是在相關理論基礎的支持下被提出，并經過大量實驗證明是可行、安全而且是有效的。

(一)快速康復外科術前準備的相關措施

首先通過術前宣教向患者及家屬交代快速康復外科圍手術期的相關內容和預期結果，獲取其同意及配合。與此同時，適當的術前教育，有利于緩解壓力穩定情緒，使患者以最佳的心態接受手術。

術前長時間禁食水會出現以下問題：(1)患者會出現饑渴煩躁，頭痛不適等全身癥狀；(2)患者對手術耐受不足，免疫力下降菌群失調，增加術后感染的機會；(3)手術創傷導致機體消耗增加，長時間禁食在一定程度上會影響傷口的愈合和組織恢復[8]。Brady[9]等人對22個臨床隨機試驗進行回顧性分析證實：將術前禁水時間縮短到術前2 h沒有增加嘔吐、吸入性肺炎和呼吸道阻塞等并發癥的發生。同時美國醫師麻醉協會也提議可在麻醉誘導前2 h禁水，6 h禁固體食物[10]。因此快速康復外科建議在術前服用碳水化合物飲料，這樣一來既可以滿足患者術前新陳代謝狀態，能夠顯著改善患者饑渴、煩躁等不適，并降低患者發生胰島素抵抗和術后應激反應的幾率，同時有利于維持機體的正氮平衡，促進合成代謝，增加瘦肉含量、肌肉強度和運動能力。目前這種方式已經被證明是安全并且是有效的。

機械性腸道準備會導致腸道菌群失調，增加術后腹膜感染的發生率，引起脫水和電解質平衡紊亂。有研究表明常規的腸道準備不會降低術后腹腔感染的發生，反而會增加吻合口瘺的發生率，延長術后腸麻痹的時間[11]。

全面的圍手術期藥物管理能夠優化患者的治療效果，減少術后并發癥。圍手術期使用β受體阻滯藥可以減少交感神經興奮，減輕心血管負擔，同時一定程度上降低分解代謝[12]。預防性抗菌藥物的應用能夠有效的對抗需氧菌和厭氧菌，減少結直腸手術感染性并發癥的發生。此外應用小劑量肝素有助于減少靜脈血栓、肺栓塞的發生以及降低結直腸手術患者的死亡率。

(二)快速康復外科術中措施

合理的麻醉方式選擇能夠減少手術應激，加快術后的恢復。當前在快速康復治療中，大多采用硬膜外麻醉。一方面硬膜外麻醉可以減少麻藥劑量，同時抑制應激激素的釋放，減少術后胰島素抵抗。硬膜外麻醉的另一個優點就是減少手術相關并發癥的發生。一篇薈萃分析證實硬膜外麻醉總體上能降低30%的病死率，并且能夠大幅度降低其它并發癥的發生[13]。在術后鎮痛方面，有實驗證實硬膜外麻醉的鎮痛效果優于全麻，并且能夠減輕術后麻痹性腸梗阻的發生[14]。在藥物方面，多選用短效麻醉藥物，進而可以使患者更早清醒，更快地開始術后康復治療。

手術中由于熱量的丟失，會誘發機體產生一系列應激反應。在復溫的過程中兒茶酚胺會釋放出來；這些活性物質能夠放大機體對手術的應激反應。維持術中正常的體溫是減輕手術應激和降低器官功能障礙風險策略的中心環節之一，可以減少切口感染、心臟并發癥及術中出血的發生，而且能夠明顯減少氮分解，減輕患者的不適感[15]。

腹腔鏡手術可以減少疼痛和切口并發癥，減少麻痹性腸梗阻的發生，增強肺保護，縮短住院時間，提高術后一個月的生活質量[16]。在荷蘭進行一項大型多中心試驗(LAFA試驗)[17]研究發現，短期收益上使用腹腔鏡手術沒有看到提高，但與開腹手術相比，腹腔鏡手術的術后住院時間縮短。目前為止，尚沒有充足證據證明在圍手術期管理中，腹腔鏡結直腸手術優于開腹手術，尚需要進一步的研究。

傳統補液方案一般會使患者體重增加3～6 kg，進而影響胃腸道功能恢復、切口和吻合口的愈合，降低組織含氧量、延長住院時間[18]。因此一些專家提出了一種嚴格的快速康復外科液體管理方案-“goal-directed”液體治療(目標指導的液體治療)[19]。術中通過經食管多普勒超聲監測與心輸出量相關的液體量變化。這種方法能夠使復雜手術中血容量和組織狀態變化的監測更加理想化。

(三)快速康復外科術后措施

術后疼痛是影響結直腸患者恢復和術后住院時間的主要原因。傳統方法是間歇性肌肉注射或者皮下注射麻醉藥，但是鎮痛效果不充分并限制了患者的活動。術后的2～3 d持續局部硬膜外鎮痛是一種理想的術后鎮痛方法。與單獨使用阿片類藥物相比，減少了患者術后的應激反應，同時縮短了鎮靜的時間[20]。此外患者自控鎮痛(PCA)已經廣泛使用，在快速康復的背景下主要用于減少疼痛和縮短術后腸麻痹的時間。術后的疼痛也可以考慮應用非甾體抗炎藥。盡管該類藥物存在出血等問題，但許多研究證實短時間使用是安全的，有人提出可以在術前常規使用進行預鎮痛。術前使用酮咯酸已經被證實在結直腸手術患者中能夠減少麻醉藥劑量并且能促進腸道功能恢復[21]。

傳統觀念認為胃腸道手術后不可避免發生腸麻痹，臨床上主要通過胃腸減壓和術后腸道休息等措施進行解決。大量研究發現未留置胃管并未影響腸道功能恢復，沒有增加吻合口瘺的發生風險，反而可以減少靜息狀態下誤吸、肺不張、肺感染以及術后發熱的發生[22]。因此除術后發生難治性嘔吐、嚴重腹脹、胃癱外，不推薦常規進行胃腸減壓。尿潴留是結直腸手術的常見并發癥，因此常規術后留置尿管4～7 d。但尿管留置超過3 d泌尿系感染率超過90%。早期撤去導尿管一方面降低了泌尿系感染的風險，同時還可增加患者舒適性，利于早期活動，減少術后并發癥的發生。此外可以通過限制術中液體量來減少尿潴留的發生率，通過此方法能夠減少1.2%～3.5%尿潴留的發生[23]。胃腸手術后放置引流管能夠及時發現吻合口瘺，減少腹腔感染的發生。研究證實引流管沒有減少吻合口瘺以及并發癥的發生率。同時由于腹腔引流管等導管的留置限制了患者術后活動。反而延緩了患者胃腸功能的恢復，增加發生并發癥的風險，故不提倡常規留置腹腔引流管[24]。

傳統觀念認為早期進食會增加術后腹脹進而會妨礙切口愈合，造成誤吸以及增加吻合口瘺的發生率。事實上多數患者在腸道恢復運動之前就已經可以耐受經口飲食。早期恢復經口飲食可以在胃腸道神經內分泌調節機制作用下，促進胃腸功能恢復從而縮短術后腸麻痹的病程。大量研究表明早期腸內營養或者經口進食不增加吻合口瘺發生的同時減少術后感染、降低術后的高分解代謝、縮短住院時間[25]。

長期臥床會增加胰島素抵抗、肌肉流失、減少肌肉強度、降低肺功能和組織含氧量，此外還會增加血栓栓塞的風險。Jakobsen[26]等研究了早期活動在快速康復中的作用，結果顯示早期活動可以緩解術后疲勞、提高睡眠質量、減少并發癥發生，能更早恢復日?；顒?。

(四)心理干預在快速康復中的作用

隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，心理干預在治療中的重要性越來越受到關注。研究表明心理干預能改善患者的焦慮情緒和疾病的主觀癥狀，增強患者對術后不良反應的認同度，提高耐受力，能夠減輕術后疼痛和術后惡心嘔吐等癥狀，同時降低患者圍手術期多種應激激素水平，從而發揮穩定血液動力、減少術后并發癥、促進康復的作用。此外，有效的心理干預能使交感神經興奮性降低、促進腸道恢復，使患者肛門排氣時間和下地活動時間明顯縮短[27]。

(五)快速康復外科的衛生經濟學價值

快速康復外科具有顯著的衛生經濟學價值，平均住院天數作為衛生經濟的研究重點，既是影響醫療成本的重要因素，也是考核衛生資源利用效率的重要指標。大量研究均表明快速康復外科明顯縮短了住院天數，同時在此過程中因為患者較少的創傷、術后疾病疼痛、術后相關并發癥的發生率及較短的手術時間，使藥物治療成本被壓縮、降低了醫療費用[1,5,16]。與此同時對于患者來說快速康復外科加速術后的康復，提高生活質量，盡早地回歸工作崗位，減輕了患者及其家庭的經濟負擔。對醫療機構而言，提高了醫療質量和醫療安全，提升了醫師的診療水平。對國家社會來說，加快床位周轉，提高衛生資源利用率，緩解我國醫療資源嚴重不足的難題。因此從衛生經濟學考慮，快速康復外科理念使醫療成本和效果達到了平衡，并實現了收益的相對最大化。

四、快速康復外科的現實意義

在20世紀外科醫生們已經意識到外科手術后并發癥很大程度與圍手術期應激有關，通過有效地控制與手術相關的應激，能夠有助于改善預后。應激是指機體在各種內外環境因素及社會、心理因素刺激時所出現的全身性非特異性適應反應，進而會導致機體產生不適反應和多器官功能障礙[27]。術后疼痛、惡心嘔吐、腸麻痹、疲勞、分解代謝和免疫系統紊亂都能激活神經內分泌系統及炎性應激反應?？焖倏祻屯饪仆ㄟ^縮短禁食水時間、阻滯傳入神經、多模式鎮痛、微創手術、注意術中保溫、限制術中液體入量等多種方式，能夠減少患者對手術的應激反應?？焖倏祻屯饪铺岢龅某踔哉腔诟纳剖中g的應激反應。

快速康復外科理念另一方面，因為快速康復主張不常規放置腹腔引流管，縮短術后住院時間，所以要求手術更加精細，否則出現術后出血、滲液就會增加術后腹腔積液和感染的發生率。在手術方式的選擇上微創手術雖然沒有顯著減少內分泌代謝反應，但是減少了各種炎癥反應和免疫功能障礙，減少低氧血癥的發生率，增強了肺功能。這里所謂的“微創”并非是指腹腔鏡手術，而是一種微創的理念[28]。比如在切口的選擇上應在不影響手術視野的情況下，盡可能地縮短切口長度，或者可選擇腹部橫切口或弧形切口，減少切口導致的創傷和術后的疼痛[29]。

盡管快速康復理論的事實基礎證據確鑿，但是一項調查顯示在國內外的手術中尚未得到廣泛的推廣，分析其可能原因為：(1)缺少多學科團隊合作；(2)醫生對快速康復的認識不足或者不認同其循證醫學證據；(3)自認為個人技術及所在醫療機構無法達到快速康復的要求；(4)患者不能接受與傳統方式不同的治療觀念；(5)當今醫療環境和醫保制度，容易導致發生相關醫療糾紛[30-31]。這種系統性的改變需要多學科支持，需要設立專門工作小組進行診療護理和質量控制?？焖倏祻屯饪评砟钣写M一步推廣和獲得更廣泛的認同。

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