鼻內鏡下經下鼻道及中鼻道雙進路治療上頜竇出血壞死性息肉的療效分析

艾有琴趙青

鼻內鏡下經下鼻道及中鼻道雙進路治療上頜竇出血壞死性息肉的療效分析

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目的探討上頜竇出血壞死性息肉有效治療方法。方法回顧分析2010年4月～2013年2月，我們采用鼻內鏡下經下鼻道及中鼻道雙進路治療上頜竇出血壞死性息肉21例的臨床資料。結果 21例經手術順利完整，術后經病理確診，臨床癥狀消失，無復發，無永久并發癥。結論經鼻內鏡下下鼻道及中鼻道雙進路治療上頜竇出血壞死性息肉能提供充足視野，完整清除病灶，是有效治療方法。

出血壞死性息肉；上頜竇；鼻內鏡

鼻-鼻腔出血壞死性息肉主要來源于上頜竇，目前認為是一種以出血壞死為特征的息肉或黏膜慢性炎癥，一種特殊類型的炎癥。手術是治療本病唯一有效的辦法。傳統的方法是采用柯-陸式手術及鼻側切開術，可直視下徹底清除上頜竇病變。由于痛苦多，創傷較大，術后面頰部腫脹，較長時間面頰部麻木感現很少采用。隨著鼻內鏡手術的廣泛開展，鼻腔鼻竇良性占位性病變采用鼻內鏡技術切除，但單純經中鼻道進路在鼻內鏡下切除出血壞死性息肉，其上頜竇腔術野暴露不清，病變不易清除徹底。2010年4月～2013年2月，我們采用鼻內鏡下經下鼻道及中鼻道雙進路治療上頜竇出血壞死性息肉21例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

21例患者中，男15例，女6例，年齡20～72歲，平均41歲。均為單側發病，病程1～5年，既往無鼻部手術史。來院就診主要癥狀中，單側反復涕中帶血11例；單側進行性鼻塞7例，單側膿涕伴鼻腔異味3例。鼻竇CT掃描：21例患者病變均累及上頜竇，患者上頜竇腔密度增高，上頜竇呈膨脹性改變，其中上頜竇內側壁骨質吸收8例，其它病例無明顯骨質破壞。鼻內鏡檢查見中鼻道暗紅色新生物。

2 手術方法

2.1 麻醉方式

本組病例，全麻15例，均于術中行控制性降壓。局麻6例，使用用含1‰腎上腺素的1%地卡因溶液的棉片作鼻腔表面麻醉3次，用1%鹽酸利多卡因溶液分別阻滯蝶腭神經、篩前神經，并于下鼻道開窗處局部浸潤麻醉。

2.2 手術方式

①首先于0°鼻內鏡下先切除鼻腔新生物，然后切除鉤突，若病例累及篩竇，則先清除篩竇內病變，開放篩竇。再于30°鼻內鏡下開放上頜竇口，清除所能清除的病變。②將下鼻甲向內側骨折外移，擴大下鼻道，辨別鼻淚管下鼻道開口。于30°鼻內鏡下在鼻淚管前下方黏膜，局麻可注射含腎上腺素的利多卡因，全麻可注射含腎上腺素的生理鹽水，使黏膜與骨面分離，切開黏膜?？捎帽侵懈糗浌堑肚虚_黏膜并向四周與骨面分離黏膜，注意保護鼻淚管下鼻道開口處黏膜。于下鼻甲前端后1.5cm處用鼻中隔軟骨刀突破上頜竇內側壁骨質，此處骨質較薄，控制力量盡量勿突破上頜竇內側壁黏膜。將上頜竇內側壁骨質與內側壁黏膜分離，盡量做到骨與黏膜分別處理，最后可將內壁黏膜用動力切割器切除擴大下鼻道開窗口。③鼻內鏡、上頜竇鉗、動力切割器經中鼻道及下鼻道雙進路交替使用，切除上頜竇病變組織，保留可逆性黏膜，上頜竇前內壁在30°鼻內鏡下仍可殘留視野死角，這時可在70°鼻內鏡經下鼻道開窗口觀察，若上頜竇前內壁有病變可適當向前擴大下鼻道開窗口，出血壞死性息肉組織較韌，易與黏膜脫離，可較大塊取出，這也是絕大多數的上頜竇出血壞死性息肉不需經淚前隱窩入路，只需中鼻道開窗輔助下鼻道開窗雙入路就能清除病變的原因。④術后中鼻道及下鼻道填入藻酸鈣紗條，術后第2天取出。術后應用抗生素及止血治療。7天后出院，按鼻內鏡手術常規復查及處理。

結果

本組21例均順利完成手術，術后無嚴重并發癥，恢復良好。術后經病理診斷證實均為出血性息肉或慢性炎癥伴出血壞死組織。所有病例定期隨訪一年以上，無復發。上頜竇自然口通暢，下鼻道開窗口通暢，無閉合。

討論

上頜竇出血壞死性息肉是一種以出血壞死為特征的息肉或黏膜慢性炎癥，是上頜竇一種特殊類型的炎癥。目前具體發病機制仍不清楚，認為可能與外傷，過敏，感染等因素相關。臨床表現主要有鼻塞，涕中帶血，這與本組病例臨床癥狀相符。鼻內鏡檢查可見暗紅色息肉，可見凝血塊。CT影像學改變有一定的特點，為見上頜竇內密度不均勻性影，膨脹性生長，壓迫性骨質吸收，主要累及上頜竇內側壁，本組病例符合影像學改變[1]。

手術為治療上頜竇出血壞死性息肉主要方法。傳統治療多采用陸－柯式術式，可直視下清除病變，但此術式顏面部創傷大，術后易出現顏面部麻木，感覺減退等并發癥。隨鼻內鏡技術發展成熟，現鼻腔良性占位性病變多采用鼻內鏡下切除，療效與傳統術式相當，但創傷較小，恢復快[2]。

上頜竇出血壞死性息肉其蒂部多位于上頜竇內側壁及前壁，若單經中鼻道上頜竇自然開口入路手術，難于窺清上頜竇，病變很難做到徹底清除[3]。

本組21例鼻竇出血壞死性息肉采用中鼻道聯合下鼻道雙進路手術。此術式下鼻道開窗成功與否是決定病變能否徹底清除關鍵。下鼻道開窗應在保護好下鼻道鼻淚管開口基礎上適當開大，以便能提供足夠的手術操作空間及視野。作者認為下鼻道開窗有以下幾點應注意：①先行下鼻甲骨折內移，內鏡下辨認下鼻道鼻淚管開口，于開口前下方行開窗術。②上頜竇內側壁骨質處理應與其兩側的黏膜分開處理，這樣可減少出血，上頜竇內側壁骨質可于距下鼻甲前端1.5cm處用鼻中隔軟骨刀挑穿，再行擴大，此處骨質最薄。本組病例手術均順利完成，手術視野清楚，徹底清除病變。平均隨訪1.6年，無一例復發，術后未出現流淚并發癥，下鼻道開窗創面愈合好，并為復診提供了很好的檢查窗口。

1 楊祖文，張仲義，劉敏，等.鼻腔出血壞死性息肉的CT診斷.中國醫學影像學雜志,2005,13(6):456-458.

2 姚向東.鼻內鏡下手術治療上頜竇出血壞死性息肉32例.中國眼耳鼻喉科雜志，2012,12（6）：388-387.

3 趙文波，房振勝，趙文海.鼻內鏡下三種不同人路治療上領竇囊腫的體會.中國內鏡雜志，2002,8(10):64-65.

(收稿:2014-02-17)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.018

1東南大學附屬江陰醫院耳鼻咽喉科（江蘇,214400）

艾有琴，主治醫師.Email:lindaayq@tom.com