鼻內鏡下雙極電凝治療下鼻道穹隆頂部出血的51例療效分析

陸佳 郭建林

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥，出血部位大多位于鼻腔前段，其中鼻中隔利氏區最為常見，治療比較容易。而難治性鼻出血是耳鼻咽喉科難治病癥之一［1］。下鼻道穹隆頂部出血為比較常見的難治性鼻出血，多系動脈破裂出血，出血較兇猛，量大。因該出血部位隱匿、深在，鼻腔止血、填塞較困難［2］。本科對明確診斷為下鼻道穹隆頂部出血的難治性鼻出血30例(2008年1月～2010年1月)患者行下鼻道局部出血點燒灼和21例(2010年1月～2012年1月)患者行下鼻道局部出血點燒灼+鼻后外側動脈區燒灼的止血效果進行了比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本科于2008年1月～2010年1月收治的下鼻道穹隆頂部出血的難治性鼻出血行下鼻道局部出血點燒灼(A組)30例患者，其中男性19例、女性11例，年齡25～61歲，平均(48.21±1.02)歲;患者均為單側出血，左 21例，右 9例。2010年1月～2012年1月收治的下鼻道穹隆頂部出血的難治性鼻出血行下鼻道局部出血點燒灼+鼻后外側動脈區燒灼(B組)21例患者，其中男性15例、女性6例;年齡26～60歲，平均(47.51±1.20)歲?；颊呔鶠閱蝹瘸鲅?，左17例，右4例。

入選標準:①鼻內鏡下明確為下鼻道穹隆頂部出血;②均無明確的鼻出血誘因;③無鼻外傷史，無鼻外科手術史;④無易出血傾向病史;⑤未查到鼻腔、鼻竇炎及腫瘤;⑥血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、凝血酶時間、部分凝血活酶時間等均正常;⑦無嚴重的循環系統疾病(無高血壓病或高血壓病服藥后控制在正常范圍);⑧無伴發全身其他疾病;⑨年齡為18～70歲(能耐受手術)。

1.2 方法 施行手術者均由本科2位主治醫師以上醫師同時在場。手術在鼻腔表面麻醉(1% 丁卡因20 mL加0.1% 腎上腺素2 mL制備成麻醉用棉片，表面麻醉出血側鼻腔)或全身麻醉下進行?；颊呷⊙雠P位(鼻腔表面麻醉患者頭部抬高約15°)，抽出鼻腔填塞物，用吸引器吸除下鼻道積血。0°鼻內鏡進入下鼻道，在下鼻道穹隆頂部中后1/3交界區觀察到如下3種征象之一可明確為下鼻道穹隆頂部出血:①“火山口”樣出血點呈泉涌或噴射狀出血;②黏膜表面有白色粟粒狀突起，吸引管輕觸后即可引起再次出血;③黏膜表面持續性的鮮紅色血性液滲出。

經鼻內鏡探明出血部位后，下鼻道及下鼻甲后端黏膜局部收斂(1% 丁卡因20 mL加0.1% 腎上腺素2 mL制備成麻醉用棉片)，A組病例應用帶吸引的小彎雙極電凝對出血部位進行直接電凝法，直接燒灼血管斷端，以封閉血管。如局部出血過于兇猛，可先用1∶1000腎上腺素棉片壓迫出血部位，待出血停止或減緩后再行止血。其中17例收斂后下鼻道寬暢，鼻內鏡及雙極電凝可順暢通過。6例收斂后下鼻道狹窄，鼻內鏡及雙極電凝不能同時進入，可先用鼻中隔黏膜剝離子沿下鼻道內側壁進入輕輕將下鼻甲骨折，推向中隔面，使下鼻道增寬;術后給予復位，以減少術后繼發鼻腔阻塞感可能。7例有不同程度的鼻中隔向出血側鼻腔偏曲，將鼻中隔軟骨區輕微向對側推壓后總鼻道增寬。B組病例在行A組止血方式的同時，于附著于鼻外側壁的下鼻甲后端根部前1 cm處的1 cm2范圍內(鼻后外側動脈分支所在)采用間接止血法，先于血管周圍呈花瓣狀燒灼，以刺激該血管收縮，減少血流量;最后再燒灼血管，使其封閉止血［1］。其中11例鼻內鏡進入通暢，6例需行下鼻甲骨折，4例行鼻中隔軟骨推壓向對側。

1.3 療效評定標準 以治療后1～3個月內出血側鼻腔未再出血作為治愈標準［1］。

1.4 統計學處理 采用統計軟件SAS 9.1.3版處理數據，2組間差別用非參數統計方差分析ANOVA命令進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者在經上述手術治療后，術后留院觀察2～3 d，未再出血者出院，術后隨訪1～3個月。A組共30例患者，25例隨診3個月內未再有出血，5例3個月內再次出血，復發率16.67%;B組共21例患者，20例隨診3個月內未再有出血，1例患者在術后第2天訴低頭時術側鼻腔有少許暗紅色血性液流出1次，約2 mL，復發率4.76%，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后3個月后未見有明顯鼻腔粘連、鼻腔腫脹等局部并發癥。B組復發率較A組復發率降低。

3 討論

對于難治性鼻出血，傳統多籠統認為此類出血主要來源于鼻腔后部的Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部。而楊大章等［1］等研究發現，青中年(49歲以下)鼻出血常見部位為下鼻道頂部，尤其易發生于穹隆頂部中后1/3交界處。出血容易發生在這區域，可能與其局部結構有關。一方面該解剖部位多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯;另一方面血管在彎折部位，承受的血流沖擊壓力較大。另外受傳統觀念的影響，如果遇到反復鼻腔填塞失敗的病例，即歸結于Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部出血，而忽略了真正的出血部位。Woodruff靜脈叢的出血，臨床實際很少見。根據血流動力學理論，動脈壓高于靜脈壓，加上血管壁粥樣硬化，其破裂出血的可能性遠較靜脈大得多。臨床證實心腦血管破裂出血，主要為動脈性出血，而靜脈雖然管壁較薄，但因其順應性較好，不易潰破。鼻腔后部所受的物理、化學刺激較少，故Woodruff靜脈叢遠不像鼻腔前部Kiesselbach靜脈叢那樣容易損傷出血［1］。所以下鼻道出血主要考慮為動脈性出血的機會較大。下鼻道穹隆頂的動脈來自蝶腭動脈的分支——鼻后外側動脈。鼻后外側動脈是由蝶腭動脈自蝶腭孔穿出后分出的單一的主要下行分支，該動脈主干后端稍向前在一個相當恒定位置向下延伸，在附著于鼻外側壁的下鼻甲后端根部頂上方穿入下鼻甲內并進入骨性管道［3］。在鼻腔未應用減充血劑的情況下，該動脈在附著于鼻外側壁的下鼻甲后端根部前1 cm處的1 cm2范圍內?？梢姴珓樱?］。下鼻道出血是相對棘手的疾病，后鼻孔填塞時可以壓到鼻后外側動脈，具有止血作用，有效率≥30%［5］。

B組療效高于A組病例也從側面驗證了以上觀點，即下鼻道穹隆頂部出血大多來源于鼻后外側動脈。21例下鼻道穹隆頂部出血的患者，采用鼻內鏡下下鼻道局部出血點燒灼+鼻后外側動脈區燒灼的止血方法，對其止血療效的觀察中，20例無復發，1例是患者在術后第2天訴低頭時術側鼻腔有少許暗紅色血性液流出1次，約2 mL。分析原因，考慮為患者術前出血量較多，血液殘留于上頜竇腔內，術后低頭時自上頜竇自然口流出的可能性較大。下鼻道局部出血點燒灼+鼻后外側動脈區燒灼的止血治療優點如下:①降低了下鼻道穹隆頂部出血的復發率，減少二次手術風險，減少患者二次手術痛苦及減輕了患者二次手術的經濟負擔;②避免了鼻孔填塞治療中患者劇烈疼痛等不適及較大范圍的鼻腔黏膜損傷，縮短了住院周期;③減少了鼻腔反復填塞后致黏膜反復損傷及繼發鼻腔粘連等局部并發癥;④避免了一些難治性下鼻道出血需行下鼻甲后端部分切除術等相對損傷較大的治療方法［3］;⑤使蝶腭動脈的分支鼻后外側動脈斷流，避免了施行創傷較大的蝶腭動脈結扎或可能出現并發癥的頜內動脈栓塞?？傊?，下鼻道局部出血點燒灼+鼻后外側動脈區燒灼是一個成功的、相對簡單的治療方法。需注意的是下鼻甲的大部分血供來自鼻后外側動脈，局部燒灼后可能會導致下鼻甲壞死。但在我們的研究中未發現此現象。這可能與血管的斷流后側支循環重建有一定關聯［3］。鼻后外側動脈為蝶腭動脈的分支之一，在治療難治性下鼻道出血行下鼻道局部出血點燒灼后同時行鼻后外側動脈區燒灼，并未阻斷蝶腭動脈其他分支血流。其鼻后外側動脈的斷流可由后側支循環重建來修復。

但限于本文病例觀察有限，隨訪時間有限，術后效果及穩定性仍需更長時間的臨床觀察總結。對于下鼻道出血部位的判斷及治療，要求檢查者具有較豐富的鼻內鏡操作經驗，因為存在主觀性及繼發損傷的可能性。

［1］楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360-362.

［2］黃保文，李本農，李艷妮.鼻內鏡手術治療下鼻道穹窿頂部出血［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(11):521.

［3］Padgham N，Vaughan-Jones R.Cadaver studies of the anatomy of arterial supply to the inferior turbinates［J］.J R Soc Med，1991，84(12):728-730.

［4］Midilli R，Gode S，Karci B，et al.The clinical value of the novel cauterization procedure for the inferior turbinate artery during turbinate surgery［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269(6):1629-1633.

［5］后農生.69例鼻出血鼻內鏡下查找出血部位臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(11):516-517.