膝關節置換的適應證及假體選擇分析

楊硯偉

云南省大理州人民醫院骨外二科，云南大理 671000

對于置入人體內的人工關節材料，臨床要求非常嚴格，必須具有相應的強度，能夠耐受長時間的運動磨擦，在人體內不會出現生物以及化學反應。人工膝關節[1]在世界各國臨床中應用廣泛，臨床效果顯著。由于人體一旦置入人工膝關節假體就不能隨意“更換”，而再次“更換”費時費力，因此怎樣為患者選擇最佳的人工關節是非常關鍵的。筆者隨機抽取我院在2011年1月—2013年12月治療的20例膝關節假體置換患者，通過回顧性分析對患者的臨床資料進行分析，以探討膝關節假體置換的適應證以及如何選擇假體，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院在2011年1月—2013年12月治療的20例膝關節假體置換患者，其中5例男性，15例女性，患者年齡段是35～76 歲，平均年齡是（55.7±5.6）歲，體重在 58～112kg 之間，平均是78.3 kg，9例患者體重超過80 kg。20例患者中14例單側，6例雙側，12例左膝，14例右膝。通過X線可以看出患者的膝關節的退行性[2]改變較為嚴重，關節之間的間隙變窄或者是間隙消失。20例患者均享有知情權，同意參與此次探究。

1.2 假體選擇

20例患者均使用德國Link公司生產的假體。

1.3 方法

在手術中使用電動氣囊止血帶[3]（美國）在患者膝關節中心進行縱切，從髖骨內側進入，將患者膝關節中的骨贅、半月板、交叉韌帶以及脂肪墊切除，類風濕關節炎患者還需要將病變組織切除。通過髓內定位對股骨與脛骨進行處理，股骨遠端的截骨外翻，度數在7°，誤差小于±2°，脛骨平臺切除長度在 8～10 cm之間，后傾度數為5°[4]，對患者后側的關節囊與軟組織進行松解，并通過試模進行調試，以保證軟組織的平衡，植入假體，固定使用骨水泥。

1.4 療效判定標準

使用美國Tohn.N.Insall評分標準。本標準滿分100分，其中疼痛30分、不穩定10分、活動范圍18分、屈曲畸形10分、肌力10分、功能22 分。優：總分＞80 分，良 70～84 分，尚可：60～69 分，差：＜60分。[改善率=（術后評分—術前評分）/滿分×100%]。

2 結果

對我院治療的20例膝關節假體置換患者的相關資料進行分析，患者的活動度、關節功能術后疼痛得到有效改善，改善率分別是：41.7%、68.7%、53.6%，詳細情況見表1。

表1 患者手術前后的評分與改善率

3 討論

在本次探究過程中，筆者隨機抽取我院在2011年1月—2013年12月治療的20例膝關節假體置換患者，通過回顧性分析對患者的臨床資料進行分析?；颊叩幕顒佣?、關節功能術后疼痛得到有效改善，改善率分別是：41.7%、68.7%、53.6%。膝關節是人體下肢關鍵的負重關節，此關節是人體形態最大、結構復雜、對運動要求很高的關節類型，因此要選擇生物相容性好、機械性能高的金屬材料進行制作相類似的假體對損壞關節進行更換。采用人工關節對損傷關節面進行置換，從而將病灶切除、清除疼痛、恢復關節的活動以及原有的功能。隨著關節外科技術的不斷進步，特別是髖和膝等人工關節置換方面的技術不斷更新，人工關節置換的臨床療效出現了明顯的提高，不同類型的假體不斷被研發出來[5]。當前條件下，患者采取人工膝關節置換，帶假體生存率在10年以上已經達到90%以上[6]，但是對于患者年齡較小并且活動頻繁的情況，人工膝關節置換的療效不明顯。

患者實施微創全膝關節置換的適應證：①患者的整體情況必須良好；②患者對膝關節持續2 h的手術可以耐受；③患者膝關節畸形以及內翻角度在10°以下，外翻角度在15°以下，膝關節屈曲攣縮角度在10°以下；④不適合肥胖患者[7]。全膝關節置換中采用微創技術是全膝關節置換技術重要的發展，其不僅對技術進行了創新，而且對膝關節置換理念和思維也進行了創新，在全膝關節置換技術基礎上，其要求的手術適應證可以進行擴大。臨床中通過影像學和身體檢查證明，微創膝關節置換技術同標準全膝關節置換相比，手術創口明顯縮小，能夠防止患者出現嚴重的骨科并發癥，患者身體恢復迅速[8]。

人工全膝關節假體主要構成是金屬股骨髁、金屬脛骨托以及聚乙稀制成的脛骨墊以及髕骨假體。當前人工膝關節中最常用的兩種生物材料為鈷合金以及超高分子量聚乙稀。假體依據置換范圍可分成單髁型假體以及全髁型假體，依據固定方式可以將假體分為骨水泥型以及非骨水泥型假體。依據設計假體不同的原理，可以將人工全膝關節假體分為兩種：固定性和活動性襯墊假體。固定性襯墊假體的聚乙烯襯墊同脛骨底托之間的位置是固定的；活動性襯墊假體的聚乙烯襯墊同脛骨底托可以發生相對運動，一部分活動性襯墊假體可以進行前后滑動及內外旋轉運動，而另一些只能進行旋轉運動。這兩種類型的假體還可以再次分為后十字韌帶保留型假體、犧牲型假體以及替代型假體3種[9]。

通常選擇人工膝關節假體一般依據其限制性程度：普遍應用的假體有兩種類型，后方穩定型—對后交叉韌帶不進行保留，以及對后交叉韌帶型進行保留。目前針對人工膝關節置換是否對膝后交叉韌帶進行保留，仍然存在爭議，本文認為進行膝關節假體置換后是否對交叉韌帶進行保留有利也有弊，要求術者在對不同類型假體優缺點充分掌握的前提上，依據自己的臨床經驗以及相關手術器械進行選擇。通常情況下：①如果患者的年齡較小，并且后交叉韌帶結構保持完整就要進行保留，從而最大程度的保持膝關節獲得穩定，降低假體和骨組織界面產生的應力；②如果患者的年齡較大，并且出現嚴重的屈膝攣縮以及內外翻畸形，假體要選擇后方穩定型，其對后交叉韌帶不進行保留；③如果術者的臨床經驗不足可以選擇后交叉韌帶不保留的假體，能獲得滿意的臨床效果。

綜上所述，在膝關節假體的選擇過程中，需要根據患者患者的病情、關節受到限制的不同程度、不同的固定方式以及患者自身半月板功能進行選擇；患者膝關節的骨骼以及軟組織情況是決定膝關節假體置換的相關適應證，以改善患者的生活質量，促進患者的身體恢復。

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[6]張晉煜,許建波,楊祚璋,等.應用人工假體及復合大段異體骨移植治療不同位置脛骨惡性骨腫瘤[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(9):1665-1668.

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