腔鏡乙狀結腸癌直腸癌根治術中護理關鍵點質控的效果評價

朱 琳，彭順秀，黃俊平，梁紹基，陶云燕

（南方醫科大學附屬深圳寶安醫院，廣東 深圳518101）

腹腔鏡結直腸癌根治術因其手術腹壁切口小、腫瘤受擠壓小、對腸道干擾小、患者痛苦小、術后可早期下床活動，術后恢復快等優點[1]，在臨床應用越來越廣泛。筆者回顧分析我院2010年1月—2011年6月的46例腹腔鏡乙狀結腸癌、直腸癌根治術患者資料發現，由于手術時間比較長、麻醉藥物、手術操作、周圍環境等因素的影響，出現了患者術中低體溫、壓瘡，以及護士的器械管理及配合不佳等問題，進而增加了心血管疾病發生率增高、術中失血量增加、麻醉恢復期延長等風險。文獻資料顯示，術中低體溫、壓瘡、深靜脈血栓等還可使術后傷口感染率升高，延長住院時間，增加患者負擔[2]。為提高手術護理質量，減輕患者痛苦，我院手術室針對這些術中護理質量缺陷問題，進行積極的預防和控制，取得了滿意效果。報告如下。

1 一般資料

對照組為我院2010年1月—2011年6月46例病理確診的乙狀結腸癌、直腸癌根治術患者46例，男32例，女14例，年齡 42～70歲，其中直腸癌34例，乙狀結腸癌12例。觀察組為2011年7月—2013年7月的乙狀結腸癌、直腸癌患者58例，男40例，女18例，其中直腸癌43例，乙狀結腸癌15例，年齡43～76歲。兩組的麻醉分級（美國麻醉師協會標準）為Ⅰ～Ⅱ級，無呼吸、循環系統及外周血管性疾病史，術前生命體征正常，均在全身麻醉下行腹腔鏡乙狀結腸癌、直腸癌根治術。兩組患者在年齡、性別構成比、疾病類型、術中輸液量、輸血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 研究方法 我院普外手術?？谱o理小組，回顧性分析了對照組的術中護理質量缺陷點，包括低體溫、壓瘡、深靜脈血栓、器械管理及配合不佳5方面，針對這些關鍵點，對觀察組的術中護理進行改進，提出以下質控措施。

2.1.1 防止低體溫 所有患者手術間室溫均控制在22～25℃。對照組僅采用覆蓋棉被維持體溫。觀察組在對照組的基礎上，采用以下措施：（1）從手術開始前進行充氣式保溫毯加溫；（2）對術中靜滴的液體、血液制品，采用加溫儀持續加溫；對腹腔沖洗液，用恒溫箱加溫至 40℃；（3）皮膚消毒前，將室溫提高至 25℃；（4）密切觀察術中體溫變化，發現異常及早給予處理。

2.1.2 預防壓瘡及下肢深靜脈血栓 對照組給予常規的手術床準備和傳統截石位安置，即小腿擱在擱腿板上，自然彎曲下垂。

觀察組質控措施有：（1）受壓部位涂抹賽膚潤，消瘦者可在骶尾部貼手術薄膜或安普貼保護皮膚。（2）在床墊上鋪一次性床單并置棉質手術中單，保持床單平整、無折、無碎屑。（3）采用改良截石位施行手術，即先將左腿擱腿板調整為遠高近低，將小腿(腓腸肌)中上段擱至擱腿板上，膝關節彎曲，大腿與小腿之間夾角約120°，并使踝關節高于膝關節6～8 cm[3]；右腿擱腿板高度略低于左腿擱腿板，以不影響手術者操作，又能暴露肛門為宜。（4）術前對患者的皮膚情況，營養狀況、活動力等進行Braden評分，根據風險級別和患者的情況骶尾部置厚5 cm×30 cm×30 cm的減壓墊1塊，以緩解骶尾部的壓力；對照組未作評估。（5）消毒手術部位前，巡回護士墊1個吸水性好的治療巾于臀部與手術臺下折處，待手術區消毒完成后再取出，以減少消毒液聚積，保證骶尾部皮膚干燥，減輕潮濕對骶尾部皮膚的刺激。操作時注意抬起患者的臀部,避免拖拽治療巾。（6）術中，根據手術情況進行小幅度改變體位等方法，防止壓瘡的發生。（7）為減少術后下肢深靜脈血栓形成的危險，在麻醉誘導前，用彈力繃帶自足部1/2處至膝上6 cm處，由下至上綁縛，手術結束后解除彈力繃帶，依次按摩和被動活動小腿3～5 min。對照組未作處理。

2.1.3 加強器械管理及配合 對照組手術時存在的問題：（1）腔鏡器械消毒供應循環時間過長；（2）手術護士不能熟練拆卸和安裝腔鏡器械；（3）護士對手術醫生個人習慣不了解，不能按照手術醫生喜好準備器械、物品，擺置體位不到位；（4）護士對?？婆浜狭鞒滩皇炀?，術中工作被動而影響配合。

觀察組針對上述問題，采取了改進措施：（1）腔鏡器械原則上送消毒供應中心統一清洗消毒、滅菌；（2）器械部護士定期對器械進行保養并登記，責任到人，防止器械有損壞而沒維修；術前1 d下午手術護士將用物和器械準備齊全，避免術晨臨時尋找器械和物品，耽誤手術時間；（3）器械部護士經常與供應中心聯系，保證器械及時到位；（4）每個月?？平M長組織?？瞥蓡T進行培訓，要求人人熟練掌握腔鏡器械的拆卸和安裝，熟記手術流程，建立?？漆t生喜好卡并及時更新內容；對手術儀器能熟練操作，可處理簡單的故障。（5）護士長或?？平M長定期巡視、考核，針對發現的問題及時改進、完善[4]。

2.2 觀察指標 （1）記錄消毒前、手術開始后45 min、90 min、135 min和術畢鼻咽溫度值，手術開始和結束時間；（2）觀察術畢皮膚壓瘡；（3）術畢觀察是否有小腿腫脹、足背靜脈充盈擴張，患者清醒后詢問是否有小腿局部深處觸痛和足背屈性疼痛，對可疑患者術后行多普勒血管超聲檢查，患肢靜脈管腔內無血流及頻譜信號者提示深靜脈血栓[5]。（4）手術室護士術后對患者和手術醫生的滿意度進行調查：10分為十分滿意，0分為十分不滿意。

2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0處理數據。計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以±S表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組患者鼻咽溫度變化趨勢的比較采用重復測量方差分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者體溫變化比較結果 兩組鼻咽溫度在消毒前差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術全程體溫維持在36℃以上；對照組術中體溫有所下降，各時間點及手術結束時的體溫均低于于觀察組（P＜0.01）；兩組時間與體溫變化交互作用差異有統計學意義（F=14.325，P=0.006）。 見表 1。

表1 兩組乙狀結腸癌、直腸癌患者根治術中體溫變化比較（±S，℃）

表1 兩組乙狀結腸癌、直腸癌患者根治術中體溫變化比較（±S，℃）

組別 n 消毒前 術中45 min 術中90 min 術中135 min 手術結束時觀察組 58 36.61±0.22 36.41±0.18 36.22±0.14 36.08±0.16 36.24±0.23對照組 46 36.64±0.19 35.68±0.12 34.84±0.11 34.38±0.13 35.12±0.16 t 0.73 23.62 54.76 58.34 28.06 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2 兩組的術中并發癥比較 對照組中6例患者術畢發現骶尾部紅腫，均為I度，對于皮膚出現可逆性壓紅則認為無皮膚壓瘡，觀察組無壓瘡發生。對照組3例術畢發現足背靜脈怒張、下肢腫脹疼痛，超聲多普勒血管提示深靜脈血栓，觀察組則無情況出現（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組乙狀結腸癌、直腸癌患者根治術中壓瘡、深靜脈血栓發生率比較（例，%）

3.3 兩組的滿意度比較 對照組的手術持續時間132～290 （164.68±12.42）min， 觀察組為 128～282（148.26±10.34）min，差異有統計學意義（t=7.20，P＜0.01）。觀察組患者對手術護理的滿意率和手術醫生對手術護理的滿意率均明顯高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組的患者和手術醫生對手術護理滿意度比較（±S，分）

表3 兩組的患者和手術醫生對手術護理滿意度比較（±S，分）

組別 n 患者滿意度 醫生滿意度觀察組 58 9.86±0.22 9.54±0.18對照組 46 8.92±0.18 8.78±0.26 t 23.42 17.58 P＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 術中采取積極有效的保溫措施能防止低體溫的發生 全身麻醉由于麻醉藥物的作用，使機體代謝明顯降低，削弱了機體對體溫的調節作用，從而使患者體溫降低。腔鏡乙狀結腸癌、直腸癌根治手術，需要CO2作為建立氣腹的介質，不加溫的CO2隨著手術時間的延長可引起患者的低體溫。同時，手術時間長，術前擺置手術體位，大面積的皮膚消毒，術中腹腔沖洗液，大量輸入冷液體和未經加溫的庫存血，均能使患者體溫明顯下降[6-7]。圍手術期的低體溫可引起患者出現呼吸抑制、心動過速、血壓下降、出血量增多、麻醉蘇醒延遲，各種心律失常、疼痛加劇，傷口愈合時間延長、感染率增加和住院時間延長等諸多不利結局[7]。因此，術中采用積極有效的保溫措施，控制低體溫的發生是保證麻醉、手術成功、降低手術并發癥的重要措施之一。本研究結果顯示，觀察組手術過程中體溫相對平穩，體溫維持在36℃以上，術中各時間點及手術結束時觀察組的體溫均高于對照組（P＜0.01）。表明通過控制手術室溫度、術中保溫、加溫手術用液體等綜合保溫措施，能更有效穩定地維持患者正常體溫，減少圍手術期低體溫的發生，能提高患者圍手術期的安全[8]。

4.2 骶尾部防壓瘡措施可降低腹腔鏡術中壓瘡的發生 壓瘡損傷程度與其受力面積和形成的局部壓強的大小有關，目前公認壓瘡的因素主要有4種，即壓力、剪切力、摩擦力、潮濕[9-10]。腹腔鏡乙狀結腸癌、直腸癌根治術是普外科的大手術，時間比較長。截石位手術患者骶尾部和肩部為重點受壓部位，且無肌肉、脂肪組織保護，長時間的壓力，加上全身麻醉、禁食、固定的影響，血液循環減慢，局部組織處于相對缺氧的狀態，各種潮濕刺激導致皮膚極易受摩擦力所傷。當各種原因相互作用，時間上的累加，由量變到質變，局部皮膚壓瘡的發生率就明顯增加[10-11]。本研究中，對照組6例（13%）術畢發現骶尾部紅腫，而觀察組采取積極的骶尾部防壓瘡處理則無異常情況出現（P＜0.01）。提示手術室護士應從每一個壓瘡預防護理細節做起，通過手術床的準備、骶尾部置減壓墊、保證骶尾部皮膚干燥，可以降低術中壓瘡發生的危險，促進患者早日康復。

4.3 改良截石位安置可減少腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成 腹腔鏡乙狀結腸癌、直腸癌根治術患者需要截石位安置，因其體位的特殊性和變動性,臨床上引起坐骨神經、腓總神經損傷、靜脈栓塞和血流動力學改變等問題[4]。傳統截石位將腘窩擱至擱腿板上，小腿自然下垂，膝關節彎曲，夾角小，腘窩與擱腿板近端形成“搭鏈”或“楔嵌”狀固定于擱腿板上，小腿的全部重力及軀干牽引力均集中于腘窩頂部，且受力面積小、壓強大，容易損傷腘窩的血管、神經和軟組織，小腿深、淺靜脈回流受阻，血液循環淤滯，長時間后導致深靜脈血栓形成。

觀察組的改良截石位安置方法將受力點下移至小腿（腓腸?。┲猩隙?，并使踝部高于膝部。其優點為：（1）能使小腿（腓腸?。┲猩隙闻c擱腿板全面吻合性接觸，增加受力面積，減輕局部壓強；（2）小腿抬高使下肢縱軸線呈斜坡形，小腿重力可沿大腿分散至軀干方向，減輕了小腿重力垂直向下的壓迫；（3）小腿中上段后肌群豐厚，對血管、神經起到襯墊性保護作用[4]。對照組有3例（6%）術畢發現足背靜脈怒張、下肢腫脹疼痛，超聲多普勒提示深靜脈血栓，而觀察組由于積極的術中保溫、改良截石位安置及手術時間的縮短，沒有術后深靜脈血栓形成（P＜0.05）。

4.4 腔鏡器械流程化的管理和培訓可提高腔鏡手術配合質量 隨著腔鏡技術發展，越來越多的腔鏡微創手術得以開展。過去本科室在施行該類手術時由于沒有流程化的管理，在器械消毒、檢測和保養、用物準備等方面，以及個人工作熟練度、手術配合質量管理方面存在明顯不足。針對此，采取了改進措施，加強?？瞥蓡T的培訓、考核，保證腔鏡器械的維護保養和及時供給，要求人人熟練掌握腔鏡器械的拆卸和安裝，熟記手術流程，建立?？漆t生喜好卡并及時更新內容[5]。使觀察組的手術時間[（148.26±10.34）min]較對照組[（164.68±12.42）min]明顯縮短（P＜0.01）?？s短手術時間對壓瘡和深靜脈血栓的預防也有積極的幫助。改進措施后，觀察組患者和手術醫生對手術護理的滿意率均明顯高于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，腔鏡乙狀結腸癌、直腸癌根治術中積極的護理關鍵點質控可縮短手術時間，維持患者較為適宜、平穩的體溫，降低患者的壓瘡及深靜脈血栓的發生率，能提高患者和手術醫生對手術護理的滿意率，改進手術的護理質量。

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