創傷后肘關節僵硬治療研究進展

山東中醫藥大學第一臨床學院，山東 濟南 250014

創傷后肘關節僵硬治療研究進展

陶洮

山東中醫藥大學第一臨床學院，山東 濟南 250014

肘關節損傷后出現肘關節僵硬的情況較多，具體原因復雜繁多，治療方法更是不一而足。肘部損傷會影響到前臂及腕部手部的活動，故肘關節僵硬會嚴重影響患者日常的生活及工作。通過保守治療方法(包括中醫、藥物放射、康復訓練)與手術治療方法(包括肘關節松解術、肘關節置換術)兩方面對肘關節僵硬的治療進行討論，為該病的臨床治療提供思路。

肘關節僵硬；保守治療；手術治療；研究進展

肘關節是在解剖上可以有兩個方向的移動，其中上尺橈關節決定肘關節的旋前旋后，而肱尺及肱橈關節決定肘關節的屈伸活動。肘關節的最主要的活動為屈伸運動，常規的肘關節主動屈伸范圍約為0°～145°[1],有理論認為當肘關節達到主動屈伸30°～130°，旋轉活動達到100°時即可完成大部分的日?；顒覽2]。大部分患者創傷后導致的肘關節僵硬會嚴重影響日常的生活及工作，現對創傷后的肘關節僵硬的病因、分型、治療方式及研究發展綜述如下。

1 病因及分型

創傷后肘關節出現僵硬及活動受限的的情況在臨床上很常見。肘關節在解剖上有的高度的吻合性，創傷常波及肘關節內或肘部近關節部位，無論手術與否，患者大多需行長時間關節制動。肘關節因長時間制動常導致關節腔內血腫機化，異位骨化，關節囊及周圍肌肉、肌健、韌帶等軟組織粘連，出現關節僵硬，活動受限。研究表明,25%的肱骨遠端骨折和15%的單純肘關節脫位導致關節僵硬,而21%的肘關節脫位合并橈骨小頭骨折的患者遺留有肘關節僵硬[3-6]。還有研究表明，當單純脫位時異位骨化發生率為3%，當肘關節脫位合并有骨折時異位骨化發生率可達15%～20%[7]。肘關節僵硬臨床常用分類體系有Kay和Morrey兩種[8-9]。Kay分型主要是依據阻礙肘關節活動的結構進行分類，分為四型。Ⅰ型為軟組織的攣縮，Ⅱ型為伴骨化的軟組織攣縮，Ⅲ型為非移位性的骨折伴軟組織攣縮，Ⅳ型為有移位的關節內骨折伴軟組織攣縮，Ⅴ型為創傷后骨贅形成。而Morrey分型則是以損傷病因及解剖結構進行分型。分為關節內因素、關節外因素和混合因素。關節內因素包括關節內出現游離體、關節面臺階形成，關節內粘連等。關節外因素包括關節周圍軟組織的攣縮及異位骨化形成等，由關節內因素發展而成為關節外因素的稱為混合因素。通過對病因分型的了解，可以對我們的治療起到指導的作用。

2 保守治療

肘關節僵硬的非手術治療包括中醫、藥物(放射)、康復等方法治療，其中藥物和放射治療主要目的為抑制異位骨化形成，從而預防肘關節僵硬的產生。而中醫和康復治療目的是改善肘關節功能。目前臨床上此三種方法使用均較常見。外傷后肘關節僵硬患者一般在術后或傷后6個月內進行治療，此時異位骨化尚未成熟，治療效果相對較好。

2.1 中醫治療 中醫是我國傳統醫學，創傷后肘關節功能障礙，屬中醫學痹證范疇，外傷日久，，遷延不愈，又感風、寒、濕、熱之邪，瘀阻于絡。出現疼痛，關節腫大、僵硬，屈伸不利，皮下結節等癥。中藥熏洗療法通過對肘關節局部熏蒸外洗，使玄府洞開，藥力經毛竅直達病變部位，改善局部循環，松解粘連。從而改善關節功能。王全興[10]報道采用中藥熏洗治療創傷性肘關節攣縮僵硬47例，痊愈45例，好轉2例，有效率100%。覃平[11]采用中藥熏洗配合功能鍛煉治療創傷性肘關節僵硬86例總治療有效率達100% 。孫振榮[12]報道中藥外洗方加減， 外敷治療創傷后肘關節陳舊性功能障礙117例， 獲滿意效果。

2.2 藥物及放射治療 非甾體類抗炎藥及非類固醇類抗炎藥能抑制體內前列腺素的生物合成，抑制局部炎性反應，并抑制間充質干細胞(MSC)向成骨細胞轉化，從而達到預防異位骨化的目的。當兩者合用時有對急性炎癥的控制有較好效果，并能防止肘關節僵硬的產生；部分放射性元素可通過改變快速分化細胞的DNA結構，進而阻止多能間充質細胞向成骨細胞分化，從而抑制異位骨化的發生并減慢患者關節軟骨的破壞速度，進而避免肘關節僵硬的發生發展。放射治療的標準放射劑量為單次600cGy～700cGy，在肘關節損傷或術后72h內進行，可明顯減少異位骨化的形成，且較為很安全[13]。

2.3 康復療法 肘關節僵硬康復療法主要包括中頻治療、短波療法、石蠟療法、超聲療法、按摩與關節松動等。目的是減輕肘關節的腫脹和滲出，改善局部血液循環。使用按摩療法時應先通過點按、揉、捏、彈、拔等手法放松肘關節周圍肌肉韌帶等軟組織。再行關節松動術。繼而采用牽引、旋轉等手法松動肱尺、橈尺近側關節。1次/d，6d/w[14]。切忌過度治療，不適當的按摩與關節松動治療會加重炎癥及纖維化的發展，從而增加異位骨化形成的危險[15]。因此必須在理療師及醫生的監控指導下進行康復治療。孫勇[16]等人采用改良推拿結合肘關節松動術治療36例創傷后肘關節功能障礙患者，治療后第8周時按陳湘鄂等[17]制定的標準進行療效評定標準對患肢功能進行評定：治愈19例,顯效11例,改善6例。崔志剛[18]等人認為矯形器利用蠕變或應力松弛原理增加關節被動活動度(ROM),在創傷后肘關節功能障礙康復中同樣可發揮重要作用。

肘關節僵硬的保守治療有從根本上來說是藥物配合下的關節主被動功能鍛煉。藥物和放射治療的主要作用為預防異位骨化和輔助肘關節鍛煉，通過醫師指導下努力的功能訓練可恢復肘部攣縮組織的彈性及順應性，從而盡可能的恢復肘關節的活動功能?；颊弑旧硎欠衽M行功能訓練與肘關節活動功能的恢復有較大關系，因此在疾病的治療過程中要始終觀察患者的心理變化，積極與患者交談，解除其不良情緒，以求達到一個好的康復療效。

3 手術治療

應明確手術治療的適應征：①非手術治療失敗，且患者伸肘>30°或屈肘<130°，伴或不伴有關節疼痛，經正規保守治療>6個月無明顯改善者時可行手術；②患者本人認為現有病情嚴重影響患者日常工作或生活， 強烈要求行手術治療，且術后愿意積極在醫師指導下行康復功能鍛煉。

3.1 肘關節松解術 肘關節松解術是目前采用較多的手術方法，適用于纖維粘連、關節面完整的患者。有切開松解術和關節鏡下松解術兩種方法，通過松解軟組織、切開關節囊、暴露關節、切除骨贅來達到改善肘關節功能的目的。

3.1.1 切開松解術 具有手術視野暴露清楚，手術禁忌癥相對較少的優點。首先應明確該手術禁忌癥：(1)伸肘活動輕度喪失或關節面的嚴重改變；(2)有重要神經肌肉缺陷；(3)患者高齡并曾作過多次手術、合并癥較多；(4)肘關節不能主動活動者，有以上禁忌癥的患者應謹慎手術。開放手術的創傷較大、出血多、療效并不確切且并發癥較多[19,20]。手術前需給予肘關節功能打分(HHS評分或Mayo評分或改良HSS評分)，并精確測量肘關節主被動活動范圍，評估尺神經功能，如術前出現尺神經卡壓，在肘關節松解術時應同時對尺神經進行松解或前置。手術結束時，可于關節囊面、韌帶面、肌腱面及骨關節面噴涂透明質酸鈉，以減少粘連發生的可能。術后使用非甾體抗炎藥并結合康復訓練治療，以促進肘關節功能的康復。注意隨訪并再次對病人進行肘關節功能打分，根據恢復情況指導患者進行功能鍛煉。俞佳烽[21]等采用內外側聯合入路治療24例創傷后肘關節僵硬患者。經隨訪患者肘關節Mayo評分從術前的(46.2±12.1)改善為術后的(81.6±14.8)。改善優良率為87.5%。李越[22]等人使用單臂鉸鏈外固定支架松解術治療8例創傷后肘關節僵硬患者。，患者肘關節平均最大屈曲活動度從術前58.9°改善為術后101.7°,平均最大伸直活動度由術前30.8°改善為術后20.6°,總平均活動范圍由術前28.1°改善為術后81.1°,Mayo評分從術前42.37分改善為術后76.3分。

3.1.2 關節鏡下肘關節松解手術 具有創傷小恢復快等優點，術后并發癥發生率也相對較低。逐漸成為治療肘關節僵硬的有效手段之一。手術前應明確關節鏡下松解的適應證：①纖維性強直而非骨性強直，且無明顯骨性異?；?；②關節內存在游離體或較小骨贅；③關節囊攣縮明顯，鷹嘴窩瘢痕，關節內存在粘連。關節鏡下松解無法徹底解決由關節畸形引起的活動受限。陳光興[23]等采用關節鏡下肘關節松解術治療17例創傷后肘關節活動受限患者，術中清理關節腔，清除骨贅及影響活動的骨性阻擋，去除鷹嘴窩內瘢痕，松解攣縮的關節囊，恢復肘關節活動度。術后在止痛藥或鎮痛泵配合下進行康復訓練及理療。隨診結果顯示，17 例患者肘關節活動度均有不同程度改善。術后最大主動伸直位角度平均為(5°±5°)， 較術前改善(36°±19°) ； 術后最大主動屈曲位角度平均為(113°±21°)， 較術前增加(28°±18°)，肘部功能改善明顯。

3.2 肘關節置換術 全肘關節置換術一般用于肘關節完全融合或強直的病人，尤其是那些無法接受其他外科治療的老年或無需肘關節活動度的病人。首先應明確肘關節置換術的適應癥及禁忌癥。肘關節置換的主要適應證是類風濕性關節炎[24]。還有嚴重的肘關節骨性關節炎、創傷性關節炎、血友病性關節炎等所致關節明顯畸形、疼痛、功能障礙者，也是肘關節置換的適應證。肘關節因創傷或術后僵硬導致長期固定于某一無功能位置，亦可作為肘關節置換的適應證。禁忌證：包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥。絕對禁忌證為既往有肘部創傷且肘部存在開放傷口、肘部有活動性化膿性炎癥患者。相對禁忌證為患者本身對肘部有較高功能要求或體力勞動者，應當注意對營養不良的患者也需謹慎手術。對已有異位骨化者進行肘關節置換術需謹慎，防止因手術刺激而加重異位骨化，致使肘關節僵硬加重。林堅平[25]等對8例肘關節嚴重疼痛伴功能障礙患者行肘關節置換術。術后1周行被動無痛肘關節功能鍛煉，2周行被動鍛煉結合主動功能鍛練，3周行持物功能鍛煉。術后隨診示：8例均未出現感染， 無神經刺激、麻痹癥狀，不同程度恢復了肘關節的正?；顒?。Mayo肘關節功能評分平均從35(25±61)恢復到90(61±100)，肘關節平均活動范圍從65°( 10°±95°)到術后的100°(90°±125°)。X線隨訪未見肘關節假體軸心移位及關節脫離，亦無假體柄斷裂。

肘關節切開松解手術和關節鏡下松解手術對肘關節僵硬均可取得良好的療效，肘關節切開松解術的優點為手術視野暴露清楚，手術禁忌癥相對較少。缺點是創傷大，尤其是軟組織的損傷較大，容易出現術后肘部軟組織再次攣縮粘連可能，并因為手術創傷而增加了異位骨化的風險，術中術后出血較多，術后并發癥較多。關節鏡下松解術優點為創傷小、并發癥少，但手術禁忌癥較多，尤其是對肘部關節的骨性畸形及大塊骨塊谷贅的處理上存在困難。全肘關節置換術多用于較嚴重肘關節疾病病人，對肘關節功能喪失且功能要求不高的老年病人的治療效果優于其他術式。但術后并發癥相對較多，包括感染、尺神經損傷、肘關節不穩定、假體無菌性松動、術中術后骨折、假體斷裂和磨損等。并且對患側上肢的肌力產生明顯影響。

肘關節僵硬的病因較為復雜，而肘關節僵硬的患者肘部活動范圍大都受限明顯，且現代人對于肘關節功能活動要求普遍較高，所以在肘關節僵硬的治療上多以手術為主，手術方式從根本上來講仍然是常規的肘關節松解術及肘關節置換術，但使用的固定方式趨于多樣化。近幾年鉸鏈式外固定架的應用明顯增加[26]，并且術后大多給予中藥外洗、西藥(吲哚美辛等)口服、推拿及CPM等治療儀器進行早期的康復輔助治療。而術后支具固定[27]的方式也得到了更多人的認可和接受。對于老年嚴重性功能喪失性肘關節僵硬的治療上，肘關節置換術有明顯優勢，但對其他年齡人群有卻待于進一步研究隨訪。隨著臨床研究和基礎研究的不斷深入，以預防為主，采用非手術治療與手術治療相結合的方法進行治療已經逐漸得到許多醫師的認可。術中減少創傷及出血，改良固定方式術，術后給予病人包括心里輔導在內的醫學指導，督促其在醫師指導下積極進行功能鍛煉，并使用藥物及康復理療等方法預防術后并發癥的產生，這一系列方法的聯合應用，可以達到相對最佳的治療效果。

[1]王亦璁.骨與關節損傷第四版[M].北京：人民衛生出版社，2007:843-845.

[2]Morrey BF，Askew LJ,Chao EY.A biomechanical study of normal functional elbow motion[J].J Bone Joint Surg Am,1981,63(6):872-877.

[3]Zag or ski JJ,Burkhalter W E, U ribe JW. Comminuted intraarticular fractures of the distal humeral condyles.Surgical vs.no nsurgical treatment[J].Clin Orthop,19 86,202:197-204.

[4]Jupiter JB,Goodman LJ,Saldana A E.Multiplane fracture of the distalhumerus[ J].J Orthop Trauma,1993,7:216-220.

[5]Mehlhoff T N,Bennet JB,Tullos H S.Simple dislocation of the elbow in the adult.Results after closed treatment[J].J Bone joint Surg,1998,70[A]:244-249.

[6]Broberg M M.Results of treatment of fracture-dislocation of the elbow[J].Clin Orthop,1987,216:109-119.

[7]Thompson HC 3rd, Garcia[A]. Myositis ossificans: aftermath of elbow injuries. Clin Orthop Relat Res, 1967, (50): 129-134.

[8]Kay N.Arthrolysis of the post-traumatic stiff elbow[A].Surgery of the Elbow[M].London:Arnold,1998:228-234.

[9]Morrey BF.Post-traumatic contracture of the elbow.Operative treatment,including distraction arthroplasty[J].J Bone Joint Surg AM,1990.72(4):601-618.

[10]王全興.中藥熏洗治療創傷性對關節攣縮41例[J].中國中醫骨傷科.1993，1(4)：60.

[11]覃平.中藥熏洗配合功能鍛煉治療創傷性肘關節僵硬86例[J].廣西中醫藥.2009，32(1)：43.

[12]孫振榮.中藥外洗方治療創傷后肘關節陳舊性功能障礙117例分析[J].中國社區醫師 醫學專業半月刊.2008，10(5)：61.

[13]SteinDA，PatleR，EgolKA，et al.Prevention of heterotopic ossification at the elbow following trauma using radiation therapy[J].Bull Hosp Jt Dis，2003，61 ( 3/4) ： 151-154

[14]李翔.綜合康復治療創傷后肘關節僵硬48例分析[J].中國誤診學雜志.2009，9(15)：3701.

[15]King JB. Post-traumatic ectopic calcification in the muscles of athletes：a review. Br J Sports Med， 1998，32(4)：287-290.

[16]孫勇，改良推拿結合肘關節松動術治療創傷后肘關節功能障礙[J].中醫正骨.2010,22(10)：63-64.

[17]陳湘鄂.骨折后肘關節功能障礙患者的綜合康復治療[J].武漢大學學報:醫學版,2008,29(5):692-693,699.

[18]崔志剛.矯形器在創傷后肘關節功能障礙康復中的應用[J].中國康復理論與實踐.2009，15(10):952-955.

[19]M orrey BF.The posttraumatic stiff elbow.Clin Orthop Relat Res,2005,(431): 26-35.

[20]Stans AA, MaritzNG, O′Driscoll SW, et al. Operative treatment of elbow contracture in patients twenty -oneyears of ageor younger. J BoneJoint Surg(Am),2002, 84: 382-387.

[21]俞佳烽.內外側聯合入路治療創傷后肘關節僵硬[J].浙江創傷外科.2013，18(4)：527-528.

[22]李越，創傷后肘關節僵硬的治療[J].當代醫學.2011，17(36):15-16.

[23]陳光興.關節鏡下肘關節松解術[J].中華骨科雜志.2006，268)：521-524.

[24]趙兵，黃國富.全肘關節置換術的進展[J].國外醫學·骨科學分冊.2004，25(1)：35-38.

[25]林堅平.人工肘關節置換8例臨床分析[J].中國矯形外科雜志.2009，17(1)：63-65.

[26]唐浩琛.鉸鏈外固定架結合中藥外敷手法推拿治療創傷后肘關節僵硬[J].中國中醫骨傷科雜志.2014，22(2)：25-27.

[27]梁加利.系統手術松解療法治療創傷后肘關節僵硬[J].中國骨與關節損傷雜志.2014，29(1)：47-49.

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