微創口保膽取石治療膽結石80例體會

吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 吉林 132012

微創口保膽取石治療膽結石80例體會

胡玲飛

吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 吉林 132012

目的探討微創口保膽取石術治療膽結石的臨床效果。方法隨機選取確診并接受微創口保膽取石術治療的80例膽結石患者臨床資料作為研究。結果所有患者臨床癥狀均得以緩解并康復出院，住院期間均未出現明顯并發癥，術后1～2年的隨訪結果顯示，術后第1年無復發，膽囊功能恢復良好，術后第2年隨訪有3例復發，1例因癥狀較為明顯需再次接受微創口保膽取石術，復發率為3.75%。結論微創口保膽取石術具有恢復快、創口小、痛苦少、安全性高等優點,能有效提高病患的生存質量。

微創口保膽取石術；膽結石；臨床體會

目前，腹腔鏡聯合微創保膽取石術已作為一項成熟的微創保膽技術在臨床上得到了普遍應用。為促進我院臨床診療技術的進一步提高，筆者對我院近年來以腹腔鏡聯合微創保膽取石術治療膽結石的成功案例做了總結與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年3月間我院收治的80例微創保膽取石手術患者作為研究對象，患者中男性46例，女性34例，平均年齡(47.3±1.5)歲?？崭瓜翨超結果提示，48例患者為膽囊單發性結石，32例患者為多發性結石，結石最大直徑3.5cm×4.3cm。47例患者膽囊壁厚度<3mm，33例膽囊壁厚度>3mm，患者均經B超、口服法膽囊造影或CT確診。

1.2 手術適應癥與禁忌癥 ①適應癥：單純性膽囊結石且癥狀較輕者；膽囊多發性結石；結石直徑<10mm且無明顯臨床癥狀的單發性膽囊結石者應定期觀察，每3月進行B超復查，若結石呈進展性增大，則應行手術；既往膽囊結石排至膽總管引發膽總管感染及膽源性胰腺炎病史者；未合并急性炎癥的上腹部開腹手術史及穿孔病史者。②禁忌癥：膽囊萎縮、膽囊癌變、肝內膽囊、檢查證實膽囊功能已完全喪失者、周身狀況較差者、術前評估無法耐受者。

1.3 手術方法 對比術前患者口服膽囊造影X線檢查及B超檢查結果，標注膽囊病變位置，行全麻或連續性硬膜外麻醉，手術中心取膽囊底，于臍部上方10mm處開一弧形切口建立人工氣腹，壓力為14mmHg,探尋到膽囊后即中止氣腹，并于右腹肋緣下方膽囊投影點開一約10mm的切口，用以探查膽囊病灶部位的數量、直徑、形態、是否萎縮、膽囊壁的厚度、柔韌性、是否合并炎癥、與周邊組織有無粘連，若發生粘連，則應在劍突位下部加開一小孔用作粘連組織的分離處理，采用腹腔窄拉鉤深入腹部探查膽囊底，以長柄鼠齒鉗夾住患者膽囊底并將其拖至腹壁切口處，行充分暴露，以穿刺法抽取膽汁并進行病理檢查，病理樣本培養檢查結果確認為膽囊結石，于膽囊下方留置干紗布用以吸取滲出的膽汁。于膽囊底開一約20mm的切口，自切口處插入纖維膽道鏡，在膽道鏡引導下，以石網套取結石,動作應輕緩，避免損傷膽管黏膜，若遇到直徑較大的結石時，可適當增加膽囊底開口徑。取石結束后，以細胞刷將附于膽囊的殘物清理干凈，沙質且細小的結石可以用吸引器清理。仔細檢查膽囊管、膽囊底、壺腹部是否存有殘留結石；觀察膽囊管位是否有膽汁滲入，若有滲出現象則可用可吸收線進行縫合；按壓膽囊檢查是否存有膽瘺；以生理鹽水對膽囊進行反復沖洗，徹底清理結石、紗布等手術用品；再次行人工氣腹探查，檢查無異常后于膽囊底縫合處噴灑生物蛋白膠，以防止滲漏或粘連，分層關閉腹腔且無需留置引流管，若術中遇到嚴重性結石嵌頓則應中轉膽囊切除術[1]。

2 結果

經過微創口保膽取石治療后，所有患者的臨床癥狀均得以緩解并康復出院，住院期間均未出現明顯并發癥，膽汁樣本細菌培養檢測結果顯示膽囊內未見細菌生長。平均手術時長(96.0±9.5)min，手術平均出血量(24.3±3.5)ml，術后次日可進流食，平均住院周期(5.7±1.3)d。80例患者無一例出現手術切口或膽道感染、出血、急性胰腺炎感染、膽瘺等嚴重并發癥?；颊咝g后均接受為期1～2年的隨訪，隨訪有效率為93.75%(75/80)，術后第1年無復發，膽囊功能恢復良好，術后第2年隨訪發現有3例復發，均為單發性結石，1例因癥狀較為明顯需再次接受微創口保膽取石術，復發率為3.75%(3/80)。

3 討論

近年來，不少臨床資料證實膽囊切除術后因膽囊正常功能缺失，無法有效控制膽汁在腸道停留時間與排泄，初級膽汁酸晝夜持續流入腸道并與細菌廣泛接觸，由此產生了大量的次級膽汁酸，這無疑刺激了結腸癌的發生[2]。葉劍飛[3]等人通過對臨床治療案例總結發現，切除膽囊的病例后期發生膽管結石的幾率明顯高于膽囊未切除的病例，盡管切除膽囊的同時也去除了膽結石，但也由此引發了膽總管結石，故僅依靠膽囊切除來阻止結石的治療方法并非根本之法。筆者認為，膽囊切除后可誘發多種遠期副作用，臨床應給予相應的關注，筆者建議在膽囊功能健全的情況下，建議手術保留膽囊。而微創保膽取石術通過在患者腹壁建立微通道，在內鏡直視下清除結石，避免了傳統盲目取石所存在的結石遺漏問題，且可以石網進行取石，即使再細小的結石也可取出，可輕易到達病癥部位，觀察有無殘余結石，膽囊是否有膽汁進入。同時該方法的優勢在于微創取石，患者術后康復快，并發癥少，值得臨床推廣應用。

[1]彭利武,周恩湘,唐華,等.微創式治療膽囊結石并膽總管結石的臨床研究[J].現代生物醫學進展.2011,24(12):78-79.

[2]宋小怡,方哲平,呂尚東,等.微創保膽手術45例分析[J].肝膽胰外科雜志.2011,11(04):142-143.

[3]葉劍飛,白宏宇,劉旭峰,等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床應用[J].當代醫學.2012,30(15):45-46.

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