助理全科醫生培訓規范化培養
——傳染科培養要求（四）

張樹君 劉 沛

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽 110001）

·全科培訓·

助理全科醫生培訓規范化培養
——傳染科培養要求（四）

張樹君 劉 沛

（中國醫科大學附屬第一醫院傳染科，沈陽 110001）

本文介紹助理全科醫生規范化培養中傳染科培養對突發急性傳染病的基本要求。

傳染科；突發急性傳染??；理論；知識；基本要求

突發急性傳染病，如鼠疫、人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎等。熟悉：突發急性傳染病的臨床表現、診斷、預防原則、報告及轉診程序。了解：突發急性傳染病的國內流行趨勢。

1 鼠疫

1.1 國內流行趨勢 人間鼠疫基本得到控制，但一些舊的疫源地鼠間鼠疫有逐漸上升趨勢。

1.2 臨床表現 潛伏期多為2～8 d。起病急，有畏寒、發熱及全身毒血癥癥狀，可有嘔吐、腹瀉及身體各部位出血，亦可有呼吸急促、發紺、血壓下降及全身衰竭等。不同臨床分型表現有差異。①腺鼠疫，最為常見，除發熱和全身毒血癥癥狀外，主要表現為急性淋巴結炎。病初即有淋巴結迅速腫大，且顯著紅、腫、熱、痛。腹股溝淋巴結最常累及，依次為腋下、頸部，多為單側。若治療不及時，淋巴結很快化膿、破潰，可因繼發敗血癥或肺炎而死亡。②肺鼠疫，可原發或繼發于腺鼠疫。很快出現咳嗽、呼吸短促、胸痛、發紺、咳痰，初為少量黏液痰，繼之為泡沫狀或鮮紅色血痰，肺部僅聽到散在濕啰音或胸膜摩擦音，較少的肺部體征與嚴重的全身癥狀不相稱?；颊叱Ｒ蛐牧λソ?、出血、休克等于2～3 d內死亡。臨終前患者全身皮膚發紺呈黑紫色，故有“黑死病”之稱。③敗血癥型鼠疫，多繼發于肺鼠疫或腺鼠疫，為最兇險的一型。病情發展迅速，出現譫妄或昏迷、感染性休克、彌散性血管內凝血(DIC)及廣泛皮膚出血和壞死等，患者常于1～3 d死亡。④其他類型鼠疫，如皮膚鼠疫、腦膜型鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、扁桃體鼠疫等，均少見。

1.3 診斷 起病前10 d內到過鼠疫流行區，有鼠疫動物或患者接觸史。突發高熱、嚴重的全身中毒癥狀、出血傾向，并有淋巴結腫大，肺部受累或出現敗血癥等。從淋巴結穿刺液、膿汁、血液等標本中檢出病原菌和(或)檢出血清特異性FI抗體可確診。

1.4 預防 滅鼠、滅蚤，監測和控制鼠間鼠疫。加強疫情報告，嚴格隔離患者，患者和疑似患者應分別隔離?；颊叻置谖锱c排泄物應徹底消毒或焚燒。進入疫區的人員應做好個人防護，如接觸患者應預防口服磺胺嘧啶或四環素。預防接種鼠疫活菌苗的主要對象是疫區及其周圍的人群及參加防

疫、進入疫區的醫務人員。

1.5 報告及轉診程序 按甲類傳染病2 h內上報，并轉入傳染病院實行強制隔離。

2 人感染高致病性禽流感

2.1 國內流行趨勢 傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽。其他禽類、野禽或豬也有可能成為傳染源。人禽流感病例零星出現，患者是否為人禽流感的傳染源尚待進一步確定。

2.2 臨床表現 潛伏期一般在7 d以內，通常為2～4 d。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀。感染H7N7亞型的患者常表現為結膜炎。重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染?；颊叱始毙云鸩?，早期酷似普通型流感，主要為發熱，體溫大多持續＞39℃，熱程1～7 d，多為3～4 d?？砂橛辛魈?、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。常在發病1～5 d后出現呼吸急促等肺炎表現。重癥患者病情進展迅速，發病1周內出現呼吸窘迫，肺部實變體征，隨即發展為呼吸衰竭，大多數病例即使接受輔助通氣治療，仍然死亡。還可出現肺炎、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎衰竭、敗血癥、感染性休克及瑞氏綜合征等并發癥。

2.3 診斷 在禽流感流行期間，發病前1周內曾到過疫點，有明確的病、死禽及其分泌物、排泄物接觸史，或與人禽流感患者有密切接觸者，結合臨床表現、實驗室檢查、病毒分離和血清學抗體檢測易于診斷。應注意從患者呼吸道分泌物中分離出特定病毒或采用RT-PCR檢測到禽流感H亞型病毒基因，且雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度恢復期較發病初期有4倍或以上升高是本病確診的重要依據。

2.4 預防 加強禽類疾病的監測，一旦發現禽流感疫情，立即封鎖疫區，將高致病性禽流感疫點周圍半徑3 km范圍劃為疫區，捕殺疫區內的全部家禽，并對疫區5 km范圍內的易感禽類進行強制性疫苗緊急免疫接種。此外，應加強對密切接觸禽類人員的檢疫。徹底消毒禽類養殖場、市售禽類攤檔以及屠宰場，銷毀或深埋死禽及禽類廢棄物；徹底消毒患者排泄物、用于患者的醫療用品及診室；醫護人員做好個人防護。檢測患者標本和禽流感病毒分離嚴格按照生物安全標準進行。保持病室內空氣清新流通；做好手衛生，杜絕院內感染。目前，尚無人用H5N1疫苗。對密切接觸者試用抗流感病毒藥物或按中醫藥辨證施治。

2.5 報告及轉診程序 雖為乙類傳染病，但需按甲類傳染病2 h內上報，并轉入傳染病院實行強制呼吸道隔離。

3 傳染性非典型肺炎(SARS)

3.1 國內流行趨勢 2002年11月—2003年8月為流行期，2004年初有極少量散發及實驗室感染病例，未見再次流行。

3.2 臨床表現 潛伏期2～10 d。早期為病初的1～7 d。起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般＞38℃，＞50%的患者伴頭痛、關節肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。胸部X線檢查示肺部陰影在發病第2天即可出現，平均在4 d時出現，＞95%的患者在病程7 d內出現陽性改變。進展期多發生在病程的8～14 d。發熱及感染中毒癥狀持續存在，肺部病變進行性加重，表現為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。胸部X線檢查肺部陰影發展迅速，且常為多葉病變。少數患者(10%～15%)出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而危及生命。部分患者出現休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、彌散性血管內凝血(DIC)、敗血癥、消化道出血等并發癥。進展期過后為恢復期，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數患者經2周左右的恢復，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數重癥患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內逐漸恢復。

3.3 診斷 有與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史。起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀。血白細胞正?；蚪档?。有胸部影像學變化。通過血清學檢測或RT-PCR檢測SARS冠狀病毒病原學陽性，可以做出SARS的診斷。

3.4 預防 SARS的傳染源主要是患者，通過人與人之間傳播，因此，及早隔離患者是關鍵。要做到早期發現、早期隔離、早期治療。應選擇合格的?？漆t院作為定點收治醫院。建立健全預防院內感染制度，避免醫務人員的感染。合理使用防護用具。目前，滅活疫苗正在研制中，已進入臨床實驗階段。醫護人員和其他人員進入病區時，應注意做好防護工作。

3.5 報告及轉診程序 雖為乙類傳染病，但需按甲類傳染病2 h內上報，并轉入傳染病院實行強制隔離。

1672-7185（2014）01-0028-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.01.019

2013-03-27）

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