華法林抗凝治療老年心臟機械瓣膜置換術的療效

楊 平 張 莉 劉達興 張 建 閆廷容 李 金 王安素

(遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 563000)

心臟機械瓣膜置換術(MHVR)后患者須終身抗凝治療，以預防瓣膜血栓形成和血栓栓塞并發癥發生。華法林是MHVR后使用最為廣泛的抗凝藥物之一，但因個體差異性及多種因素影響，術后抗凝劑量難以準確掌握，若服藥劑量不當、監測不及時，易出現不同程度的安全問題。目前，華法林理想的抗凝強度在國內外尚無統一標準〔1〕。本文對我院MHVR后華法林抗凝治療患者的臨床情況進行觀察，為今后華法林的臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011 年7月至2012年12月于我院胸心血管外科明確診斷為風濕性心臟瓣膜病的60歲以上老年患者，首次接受MHVR?；颊進HVR后一直服用華法林抗凝治療并接受隨訪；術前均無肝腎功能及凝血功能異?，F象。共128例患者，其中，男39例，女89例；年齡60～75〔平均(68.3±5.1)〕歲。術前心功能分級(NYHA)：Ⅰ級5 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級 89 例，Ⅳ級 4 例。均在全麻淺-中低溫體外循環下行MHVR，其中二尖瓣置換術(MVR)77例，主動脈瓣置換術(AVR)7例，MVR+AVR(DVR)44例。應用進口Sorin瓣57枚，St.Jude瓣26枚，ATS 瓣7枚，國產G-K瓣82枚。同期MHVR合并三尖瓣成形術62例，左房取栓術9例，改良迷宮術15例。

1.2抗凝方法 所有患者MHVR后均口服華法林片(齊魯制藥有限公司)進行抗凝治療，起始劑量為2.5 mg，用藥24 h后根據患者的凝血酶原時間(PT) 及國際標準化比值(INR)檢測結果適時調整藥物用量，住院期間每2～3 d復查PT和INR，直至PT-INR值穩定于1.50～2.0。所有患者都經過約4 w調整時間，華法林維持劑量1.25～7.5 mg/d。出院后1個月內復查1次/w，1個月后每2 w 1次，3個月后1次/月，半年后每2～3 個月1次。若華法林劑量有改動，則改為復查1次/w，重新經過約4 w調整時間，直至PT-INR值控制在1.50～2.0。每次查血均觀察近3次PT-INR結果，若波動過大，追問近期服藥及生活史，必要時復查。如PT-INR值<1.50，可酌情加量1/4。如PT-INR值>2.0或有出血傾向，可酌情減量1/4。如 PT-INR值>3.00，可停藥1次，第2天減量1/4～1/2。如漏服1次，第2天不補服。若誤服或重復服藥，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向需立即就醫。

1.3PT-INR檢測方法及范圍值的確定 采用雙路磁珠法，使用法國STAGO公司生產的STA-R EVOLUTION全自動血凝分析儀及試劑進行檢測。PT-INR范圍值主要根據臨床情況確定，參照條件如下：患者抗凝藥物進入維持服用階段，用量已經調整適當；臨床上無栓塞及出血傾向，肝腎功能未見異常，在此情況下確定PT-INR值，并通過定期監測作出適當范圍的調整。

1.4評價指標 對本組所有患者進行術后隨訪6個月～1年，根據抗凝治療過程詳細觀察記錄并發癥發生情況及再次入院率。對所有患者的PT-INR值分別予以嚴格測定并記錄分析。

1.5統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，對資料進行均數、標準差、率等描述性分析。

2 結 果

術后隨訪6個月～1年，全組MHVR后死亡4例，失訪16例，隨訪率84.4%(108/128)。

2.1抗凝治療相關并發癥 患者出院時均無抗凝治療相關并發癥發生，術后1個月：抗凝治療相關并發癥的發生率為13.89%(15/108)，其中5例出現牙齦出血，2例鼻出血，2例皮下淤斑，3例月經過多，3例血栓栓塞。術后3個月：抗凝治療相關并發癥的發生率為8.33%(9/108)，其中3例出現牙齦出血，1例鼻出血，2例皮下淤斑，2例月經過多，1 例血栓栓塞。術后6個月：抗凝治療相關并發癥的發生率為5.56%(6/108)，其中1例牙齦出血，2例鼻出血，1例皮下淤斑，1例月經過多，1例咯血?；颊呓浾{整華法林服用劑量后均治愈。

2.2再次入院 患者術后1個月：再次入院率為8.3%(10/108)，其中3例因心功能不全、4例因肺部感染、1例因腦梗死、1例因凝血功能異常而再次入院。術后3個月：再次入院率為4.6%(5/108)，其中1例因心功能不全、2例因肺部感染、2例因腦梗死而再次入院。術后6個月再次入院率為2.8%(3/108)，其中1例因肺部感染、1例因腦梗死、1例因凝血功能異常而再次入院。

3 討 論

MHVR后，瓣膜表面為非正常心血管內膜，對人體而言是一種異物與體內血液接觸，觸發凝血反應，導致纖維蛋白網與血小板凝塊形成而致血栓〔2〕。同時瓣膜口附近易產生渦流效應，使血液較長時間停留在人工瓣膜表面，凝血因子被激活，前凝血質增高，最終形成血漿凝塊〔3，4〕。血栓形成或血栓栓塞是MHVR后的嚴重并發癥，將會影響瓣膜功能，從而影響手術療效，嚴重者導致機械瓣失去正常功能，若血栓脫落還會導致腦梗死、下肢動脈栓塞等嚴重并發癥，甚至威脅患者生命。因此，MHVR后患者須終生抗凝治療，預防血栓形成或血栓栓塞。

華法林作為MHVR后口服抗凝治療的首選藥已在臨床上廣泛應用，該藥發揮其治療效果的主要作用機制是抑制還原型二硫蘇糖醇與氧化型二硫蘇糖醇的相互轉化，但是華法林的維持劑量個體差異較大，治療窗窄，患者出現不良反應的影響因素較多，使用過量會發生出血事件(如皮下淤血、消化道出血、鼻出血等)，但使用不足時也會引起血栓等并發癥。

PT-INR值作為華法林抗凝治療檢測指標已被廣泛接受，但理想的PT-INR值水平尚無統一的標準，國外采用的PT-INR值抗凝標準遠高于國內。雖然國內有學者研究提出了一些抗凝治療范圍，但仍存在一定差異。國內研究提示〔5〕AVR 抗凝治療范圍控制在PT-INR值1.4～2.0，MVR、DVR 抗凝治療范圍應控制在PT-INR值1.4～2.3。然而由于種族、地域及飲食差異，東南部分地區報道〔6〕PT-INR值1.8～2.5，西南地區報道〔7〕華法林抗凝治療適宜范圍PT-INR值1.5～2.0。由于年齡的增長，肝臟對華法林代謝能力減弱、合成凝血因子能力也降低，年齡越大，影響華法林抗凝作用越顯著。Kamali等〔8〕報道老年患者華法林維持劑量明顯低于成年患者。Gage 等〔9〕對不同地區的患者進行研究發現，60歲以上的老年人，年齡每增加10歲，華法林劑量應降低8%。

綜上，老年MHVR后患者華法林抗凝治療宜維持低強度抗凝水平，PT-INR值控制在1.5～2.0患者安全、有效。應根據患者的具體情況選用合理的藥物劑量，針對患者進行疾病相關健康教育，制定個性化抗凝治療方案，以有效減少術后抗凝治療相關并發癥的發生，提高患者治療依從性和自我管理能力，降低再次入院率。

4 參考文獻

1熊克品，錢紅波，楊小龍，等.心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療的安全性〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2012；19(1)：88-9.

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4孫藝紅.華法林的臨床應用與監測〔J〕.中國實用內科雜志，2007;27(9)：657-9.

5徐 博，劉金成，俞世強，等.人工機械心臟瓣膜置換術后抗凝治療強度與并發癥發生率的關系〔J〕.心臟雜志，2012;24(6)：749-52.

6王志偉，徐明星，計樂群.心臟瓣膜置換術后低強度抗凝研究〔J〕.中華實驗外科雜志，2005;22(4)：484-5.

7董 力，石應康，田子樸，等.心臟機械瓣膜替換術后低強度抗凝治療〔J〕.中華外科雜志，2003;41(4)：250-2.

8Kamali F，Khan TI，King BP，etal.Contribution of age，body size，and CYP2C9 genotype to anticoagulant response to warfarin 〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2004;75(3)：204-12.

9Gage BF，Eby C，Milligan PE，etal.Use of pharmacogenetics and clinical factors to predict the maintenance dose of warfarin 〔J〕.Thromb Haemost，2004;91(1)：87-94.