腰椎間盤突出癥的個體化治療

張 萌 商立民 王 宏

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116021)

腰椎間盤突出癥(LDH)是引起腰腿痛的常見病因，主要是因為腰椎間盤不同程度的退變，髓核突破纖維環，突出或脫出于后方椎管內，壓迫或刺激相應的脊神經根、馬尾神經，造成腰痛、單側或雙側下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。LDH的治療方法眾多，國內外學者〔1〕認為80%～90%的LDH患者可以通過非手術治療而獲得較滿意的緩解，僅有10%～18%的LDH患者最終需要手術治療。本文旨在探討針對不同程度的LDH選擇階梯式治療，以達到更好的治療效果。

1 保守治療

1.1臥床休息 Nachemson〔2〕通過對腰椎間盤的壓力測量得出臥床可使其所受壓力降低70%,認為絕對臥床休息是治療LDH的重要措施之一，臥床休息時解除體重對腰椎間盤的壓力，解除肌肉收縮對椎間盤所造成的擠壓，同時可避免運動時神經根在椎管內移動所受到的刺激。解除壓力后，有利于椎間盤靜脈回流，消除水腫，加速炎癥消退。但長期臥床可造成失用性肌萎縮、骨質疏松和心血管疾病，故絕對臥床不要超過1 w。臥床時可進行腰背肌肉鍛煉，可防止肌萎縮，增強腰背肌肉力量，防止復發。

1.2牽引、手法、針灸治療 牽引治療可解除腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側凸，并使椎間隙增寬，可使膨出的間盤受負壓影響部分回縮至椎間隙，以減輕對神經根的刺激，臨床上常與手法、針灸療法配合使用。推拿手法治療和針灸治療可加速膨出間盤及水腫神經根的局部血運，以改善微循環、消除炎性介質，加快水腫吸收、減輕神經根粘連，對于緩解癥狀具有顯著效果。優點 ：無創傷或創傷極小，痛苦小，費用低，適用于一些年老體弱的患者，患者也容易接受。缺點：見效較慢，療程較長，療效不穩定，治療不徹底等〔3〕。

1.3藥物治療 LDH的藥物治療可分為中醫治療、西醫治療和局部藥物治療，主要適用于緩解LDH急性炎癥期腰背部、單側或雙側下肢疼痛麻木癥狀，其治療機制包括鎮痛作用、減輕或消除局部無菌性炎癥作用、抗神經根粘連水腫作用、改善微循環增強局部新陳代謝作用，以達到緩解疼痛的目的，為繼續治療奠定基礎 。

1.4物理治療 目前常用物理療法主要包括短波、超短波、微波、低頻脈沖電療、電腦中頻電療等。短波、超短波、微波等高頻電療，其作用可改善深部組織血液循環、減輕水腫、促進炎癥代謝產物消退、緩解血管痙攣，常用于急性炎癥期。低頻脈沖電療、電腦中頻電療，可刺激感覺神經和運動神經，以達到鎮靜、止痛，促進神經功能恢復，軟化瘢痕松解粘連作用，多用于慢性恢復期的治療。

1.5神經阻滯 通過應用激素類藥物、麻醉類藥物、神經營養藥物，通過硬膜外間隙注射、經骶管硬膜外間隙注射、腰椎旁經椎間孔神經根注射等神經阻滯療法，使藥物直達病灶而起治療作用。其優點是藥物可以直接到達受累的椎間盤附近的炎癥病灶，缺點是有穿刺造成損傷神經根的可能。由于局部麻醉藥物的短效性，也可作為影像學檢查與癥狀不符時的診斷性治療，為后續的手術治療指明責任病灶位置。

1.6國外治療研究近況 基因治療通過研究目的基因表達、合成的mRNA和蛋白質，產生的表達產物能抑制病變發生或促進受損組織修復。細胞因子治療，由于細胞因子有促進合成蛋白多糖，抑制細胞凋亡的作用，因此可調節和恢復間盤退變中細胞外的機制代謝，有促進椎間盤蛋白多糖合成和延緩椎間盤退變作用。組織工程治療通過體外培養自體間盤回植技術、種子細胞注射入退變間盤延緩其退變、同種異體纖維環構建的組織工程化髓核組織回植術治療椎間盤突出〔4〕。

2 經皮微創治療

2.1化學髓核溶解術(CNL)包括膠原酶化學溶解術和臭氧化學融核術，是一種介于保守治療和手術治療之間的方法。椎間盤的主要組織為膠原蛋白，通過將膠原酶注入突出的間盤組織中，溶解膠原蛋白選擇性的破壞，溶解髓核纖維環中的膠原蛋白成分，使突出的間盤縮小，減小或解除神經根壓迫，達到緩解或消除癥狀的目的。 臭氧是一種強氧化劑，將臭氧注入間盤組織中，可以氧化分解髓核內蛋白多糖，氧化或破壞髓核結構，回縮突出的間盤。同時臭氧具有拮抗炎癥反應中免疫因子的釋放作用，并可擴張血管、改善靜脈回流，可以起到減輕局部無菌性炎癥反應和神經根水腫粘連，起到止痛的作用。適用于輕中度局限性膨出〔4〕經保守治療后反復發作，伴有下肢癥狀者〔5〕。

2.2經皮椎間盤切除術(PLD) 在透視下將電動切割器直接送入間盤內進行切割和抽吸，有效的降低椎間盤內壓力，從而緩解對神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。其療效優于保守治療，比開放手術簡單，創傷輕，費用少，對腰椎生理結構干擾小〔6〕。適用于經MRI明確診斷，突出程度較輕的中青年人，老年人退行性病變明顯、腰椎管狹窄者，可造成操作困難，故慎用。

2.3椎間盤內電熱療法(IDET) IDET又稱為椎間盤內電熱纖維環成型，將IDET電極置入椎間盤內，順著纖維環內側壁彎曲至纖維環后部，加熱收縮纖維環內表面膠原纖維、燒灼肉芽組織、凝固神經纖維。其作用機制為局部高溫使纖維環中膠原纖維收縮，使裂隙的纖維環收縮；局部加熱滅活神經末梢，緩解疼痛；破壞炎癥因子。適用于持續性腰部疼痛，保守治療無效或經保守治療后反復發作、經MRI未顯示神經根壓迫、椎間盤造影誘發疼痛加重的椎間盤內破裂型間盤源性腰痛。適用于腰痛伴或不伴下肢痛的輕中度椎間盤突出，纖維環未破裂患者。如果纖維環和后縱韌帶都已經破裂則手術基本無效〔7〕。禁忌證包括間盤脫出、髓核游離、側隱窩狹窄、椎間隙狹窄的患者。

2.4射頻消融術(CN)，氣化縮小間盤組織 將工作棒在透視下進入椎間盤內，設置消融能量后在椎間盤內緩慢來回移動工作棒，對髓核組織進行氣化和固化。其作用機制為利用冷融切的低溫氣化技術完成椎間盤內髓核組織重塑，并利用加溫技術使髓核內的膠原纖維氣化、收縮和固化，使間盤總體積減小，從而降低間盤內壓，達到治療目的。

2.5經皮激光椎間盤減壓術(PLDD) PLDD利用激光的高能量局部生物效應，“切除”髓核，降低椎間盤內壓力而緩解疼痛。適用于中青年人〔8〕纖維環完整的椎間盤突出，年齡與椎間盤回納程度具有密切正相關，年齡越小，椎間盤突出物的回納越明顯，其影像學的突出物測量值越小，對于非包含型或游離型間盤突出、腰椎管狹窄等則不宜行PLDD。

3 內鏡微創治療

3.1經腹腔入路腹腔鏡技術 腹腔鏡下腰椎間盤切除技術經腹膜后腰肌的側方入路，在不干擾大血管和交感神經叢的狀況下，可滿意的暴露L1～L4椎體，而經腹膜后側方入路可以處理L1～S1節段及外側間盤突出。國外學者〔9〕對15年的文獻進行分析后指出，血管損傷在腹腔鏡手術中要多于后路內鏡切除間盤技術。腹腔鏡技術主要適用于單純性椎間盤突出，纖維環和(或)后縱韌帶完整，突出椎間盤無上、下移位，無明顯椎管狹窄、關節突增生、黃韌帶肥厚的病例〔10〕。手術創傷小、出血少，纖維環減壓孔確切，髓核摘除徹底。對脊柱穩定性影響小，無神經根、硬膜囊粘連壓迫等并發癥。嚴重腹部創傷、嚴重心肺疾患者是腹腔鏡技術的禁忌證。

3.2后路間盤鏡技術(MED) MED經后正中或后正中線旁開1 cm入路，術前需C臂定位病變節段椎板間隙的體表投影，建立工作通道后，攝像系統監視下暴露并咬除部分椎板，進入椎管顯露病變的間盤并予以切除。趙繼榮等〔11〕報道，MED不僅對單純性單節段的LDH有獨特的優勢和確切的臨床療效，還對LDH合并椎管狹窄、多節段型、巨大型及游離型LDH等特殊類型的LDH有很好的效果。MED技術具有嚴格的適應證，其并發癥多與適應證的選擇及操作不熟練有關，包括硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經跟損傷及定位失誤等。然而隨著MED技術的不斷成熟，手術技術和經驗逐漸積累成熟，其適應證也將會進一步擴大。

3.3經椎間孔內鏡技術(TESS) TESS是近年發展起來的一種經椎間孔入路的微創脊柱外科手術方法，TESS技術經側后路采用內鏡直接經過椎間孔進入椎管內硬膜外腔，理論上應用TESS技術可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無關〔12〕。由于髂嵴或腰椎橫突的阻擋，L5/S1間隙可以采用椎板間入路切除突出的間盤〔13〕。適用于MRI顯示椎間盤突出或脫出、直腿抬高試驗陽性或伴有馬尾神經綜合征的腰突患者，也可適用于非中央型的椎管狹窄、椎間孔狹窄及間盤源性疼痛的患者。TESS是最具潛力的一種微創術式，局麻即可，不需切除黃韌帶及椎板，對脊柱穩定性破壞最小，其術中出血量、術后恢復時間、術后并發癥、手術創口大小方面均較內鏡治療組具有明顯優勢。但TESS技術的學習曲線陡直，專家與新手之間操作的臨床效果較大，需要通過不斷的練習才能熟練。

4 傳統開放手術

4.1小切口椎板開窗技術 開窗技術取后正中切口，經后路直視下，暴露病變間盤椎板間隙，切除部分上、下椎板，進入椎管分離粘連的神經根，向健側牽開保護硬膜，顯露、摘除突出的間盤。小切口椎板開窗技術行腰髓核摘除術在傳統術式中符合微創外科手術理念，手術保留脊柱中后柱的解剖結構，不損傷小關節，創傷小，有利病人早期下床行走，療效滿意，對于巨大的間盤突出也有很好的療效〔14〕。手術適應證較廣，可應用于各種類型的單節LDH。

4.2經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF) TLIF是由后路腰椎間盤摘除椎間植骨融合術(PLIF)改良而來，TLIF保留棘上、棘間韌帶，對脊柱的穩定性破壞要小于PLIF技術。其對于極外側間盤突出也是一種有效的治療方法〔15〕。TLIF技術在PLIF基礎上只切除病變一側的上位椎板下2/3，下位椎板上1/2及相應黃韌帶，上位關節突下半部，部分下位關節突，顯露切除病變的間盤。由于切除了一側關節突，破壞了脊柱的穩定性，同時需要雙側椎弓根內分別植入椎弓根螺釘，并行PLIF。

4.3后路PLIF PLIF技術取后正中入路，X線機定位病變節段后，縱行切開皮膚、皮下及棘上韌帶，顯露責任節段椎板及椎板間隙，切除病變節段全部上位椎板的下2/3，下位椎板上1/2及黃韌帶，切除雙側上位關節突下半部，部分下位關節突，充分顯露硬膜及雙側脊神經根，由于其顯露范圍較大，可充分探查硬膜后及雙側神經根管有無神經根卡壓，可行充分的減壓。為保持脊柱穩定性需置入椎弓根螺釘固定并椎間植骨融合。PLIF適用于病情嚴重或腰椎管狹窄嚴重無法借助前面的方法治療，優點是適應證廣泛，療效顯著等。缺點：創傷較大，切口長，留有疤痕，且臥床時間長，盡管療效肯定，手術方法也在不斷改進，但手術并發癥發生率仍然高，手術可能出現各種意外，不僅破壞了脊柱的穩定性，還會留下慢性腰痛等后遺癥，逐漸被各種微創術式所取代。

4.4前路椎體間融合術(ALIF) 腰椎ALIF的傳統手術入路為正中經腹入路和外側腹膜后入路。兩入路分別經腹腔或腹膜后，到達腰椎手術節段，直視下切除病變的間盤后置入融合器，對于腰椎滑脫或不穩的患者可ALIF并前路鋼板或后路經皮椎弓根釘固定〔16〕，同時避免發生椎間融合器下沉、椎間高度丟失致神經根管狹窄等并發癥。相較傳統后路手術前路具有保存腰椎后柱結構完整，出血少、手術時間短、不損傷椎旁肌肉，避免椎管內瘢痕形成等優點。伴隨微創理念的發展，傳統入路逐漸發展為前路小切口術式和前路腹腔鏡技術。

5 融合與非融合技術

自1911年Hibbs首次報道脊椎融合手術以來，脊柱融合術在近百年的發展中被廣泛用于治療腰椎管狹窄、退變性椎體滑脫、脊柱側凸、退變性椎間盤疾病。融合術是治療脊柱退變的金標準，其主要優點有在生物力學上可以獲得最穩定的內固定效果，其次重建前柱分栽負荷的性能，降低后方器械疲勞斷裂可能性。但會產生一些問題。融合病變節段上下椎體后，鄰近未融合節段的異常應力增大，活動范圍增加，加速相鄰節段退變，出現一些相應的病理生理變化。非融合技術又稱為動態固定系統，由于多節段的腰椎融合會導致腰椎強直，影響腰椎活動功能，并加速鄰近節段退變，在對傳統手術模式的改進下，有人提出了動態穩定非融合系統。同融合術相比非融合技術保留了相應節段的功能，椎間盤應力更符合生理性狀態，避免了相鄰節段的退變。適用于腰椎活動活躍的年輕間盤突出癥患者，腰椎不穩定程度較輕的患者。但沒有充分證據證明動態固定技術可以取代傳統的融合技術。下面介紹幾種常用的動態固定系統。

coflex植入系統：coflex系統是一種棘突間動態內固定裝置，通過撐開棘突，擴大了椎間孔的面積，限制腰椎過度后伸，使手術節段棘突間隙加大產生相對的后凸，緩解了椎管內的狹窄，不影響腰椎屈曲活動和側方活動，同時增加了旋轉的穩定性。生物力學研究〔17〕結果顯示，coflex植入后，除限制固定節段后伸外， 對固定節段及相鄰上下節段的屈曲、側彎和旋轉活動度均無顯著影響。主要適應證是退變性腰椎側凸癥、腰椎管狹窄、腰椎不穩定以及LDH的病例，對于Ⅰ°以上的腰椎滑脫不適用。部分患者聯合使用椎弓根螺釘內固定系統進行脊柱融合。

dynesys植入系統(后路經椎弓根動態內固定裝置)：由Stoll等〔18〕在Graf韌帶系統的基礎上改進設計而成。 其設計目的在于維持手術節段穩定的同時保留一定的椎體間活動度，減緩鄰近椎體退變。適用于腰椎管狹窄癥、椎間盤退變導致的腰腿痛、Ⅱ°以下的峽部不連或椎體滑脫，對于嚴重的脊柱不穩需行植骨融合術。

6 人工間盤技術

椎間盤的退變無疑會引起脊柱生物力學的改變，會對腰椎的穩定性和運動學產生明顯的不利影響。間盤切除后人工間盤的置入可有效恢復椎間盤功能和維持椎體間隙高度，解除椎間孔狹窄，保持小關節穩定，相對于融合技術，其保留了脊柱的運動節段，對于維持椎體間正常的運動功能，恢復生物力學關系也有著重要的意義。尤其在用于多節段間盤病變時，人工間盤技術要優于傳統的融合技術〔19〕。

7 結 語

從保守治療到傳統開放手術到微創技術，LDH治療的適應證與禁忌證也在不斷的發生變化，隨著醫學發展、新技術的開展，禁忌可能變成適應證，微創技術的適應證也在不斷的擴寬。目前國內已全面開展以上技術，臨床上仍然需要針對患者不同的病理生理特點靈活選擇個體化治療策略。從事微創脊柱外科能得到患者很好的回應和社會認可。但不合適的適應證選擇不僅不能達到和開放手術同樣的神經減壓效果，甚至帶來更多的手術并發癥。LDH的具體治療要根據患者的病情嚴重程度、影像學檢查顯示髓核突出的大小和位置，還要根據患者自身的條件來做出綜合的分析考慮，采用階梯療法治療LDH，為患者提供最適合的個性化診療方案。

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