14例髓外漿細胞瘤患者的臨床特征分析及治療*

王 晶 景紅梅 李 敏 董 菲 陳渝萍 克曉燕

14例髓外漿細胞瘤患者的臨床特征分析及治療*

王 晶 景紅梅 李 敏 董 菲 陳渝萍 克曉燕

目的：探討伴髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）的多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的臨床特點，治療選擇及預后。方法：對14例確診的伴髓外漿細胞瘤的多發性骨髓瘤進行回顧性分析。結果：14例患者男女比為1：l，中位年齡56.9歲。9例患者初診時即出現EMP，5例在治療過程中發生。治療選擇包括化療，手術，放療或自體移植。6例患者單發EMP，8例多發EMP（multiextramedullary plasmacytomas，MEP）；單發患者中5例部分或接近完全緩解，1例病情進展；多發患者中5例死亡，1例病情進展，2例部分緩解。結論：MM伴有MEP者對常規化療反應差，預后不良，需要探討新的治療策略。

多發性骨髓瘤 髓外漿細胞瘤 多發

隨著新藥的出現，多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的治療效果明顯提高，數據顯示5年生存率從1990年至1992年28.8%增加到2013年的44%（P＜0.001）［1］，但其中一部分患者的預后仍然較差，如伴髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）特別是伴多個髓外漿細胞瘤（multiextramedullary plasmacytomas，MEP）的患者［2］。伴EMP的MM患者預后與多種因素相關，如生物學特性、單發或多發等；治療選擇包括手術、化療、放療以及移植，合理的治療方式的選擇仍是很多血液科醫生面臨的問題。本研究收集了本院2005年至2013年MM伴髓外漿細胞瘤患者資料，并對其臨床特征、治療選擇及預后進行了分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年6月至2013年6月間北京大學第三醫院確診的多發性骨髓瘤初診伴髓外漿細胞瘤或病程中發生髓外漿細胞瘤的患者共14例，其中2例患者從骨孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB）轉化為多發性骨髓瘤，治療過程中發生髓外漿細胞瘤。14例患者中男性7例，女性7例，中位年齡56.9歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 患者的骨髓涂片及髓外腫物的病理分別由2名病理科或形態學工作人員復核，根據2009年IMWG確定SPB、EMP、MM的診斷標準進行復診，依據Salomon-Durie標準分期，療效判定參照多發性骨髓瘤國際統一療效標準［3-5］。

1.2.2 簽署知情同意書 全部入選患者均簽署了知情同意書，本研究符合本院倫理委員會標準。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析。χ2檢驗分析分類變量，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分期與分型

14例伴髓外漿細胞瘤的MM患者中，ⅡA期1例、ⅢA期10例、ⅢB期3例。

MM的分型中IgG型9例，其中IgG-κ 6例、IgG-λ 3例；輕鏈型4例、不分泌型1例?；颊叩牟±韴D片見圖1。

圖1 髓外漿細胞瘤的典型病理學特征Figure 1 Typical pathological characteristics of extramedullary plasmacytoma

2.2 臨床表現

14例伴髓外漿細胞瘤的MM患者中，9例初診時即有髓外漿細胞瘤，5例在疾病的進程中發生?；颊吲R床表現多種多樣，包括貧血、高鈣血癥，β2微球蛋白、C反應蛋白、LDH增高及血沉增快等。其中最常見的為血沉增快、其次為β2微球蛋白和C反應蛋白增高（表1）。

2.3 髓外侵犯部位

本組患者中單發髓外漿細胞瘤占6例，MEP占8例。髓外侵犯發生最多的部位為脊柱旁9例，其次為肋骨腫物3例，肩胛骨旁、肺部、腹股溝、盆腔腫物等均有發生（表2，圖2）。

表2 髓外漿細胞瘤的侵犯部位Table 2 Site of involvement of extramedullary plasmacytoma

圖2 髓外漿細胞瘤胸椎侵犯Figure 2 Thoracic involvement in extramedullary plasmacytoma

表1 14例伴髓外漿細胞瘤的多發性骨髓瘤患者臨床表現例Table 1 Clinical features of 14 multiple myeloma patients with extramedullary plasmacytoma（n）

2.4 治療方法

2.4.1 手術治療 首選手術4例，術后化療；1例患者在病程中進展發生下肢活動異常緊急手術。

2.4.2 化療 全部患者接受了化療，首選化療10例?；煼桨高x擇包括VAD（阿霉素、長春新堿、地塞米松），PAD（硼替佐米、阿霉素、地塞米松），M2（馬法蘭、卡氮芥、環磷酰胺、長春新堿、強的松），VTD（硼替佐米、沙利度胺、地塞米松）。

高校心理健康教師隊伍肩負著進行講座、咨詢、授課、團體輔導的重要職能，職能的多元化要求其專業性和規范化較高。一方面，高校需要加強心理健康教師的工作能力培養；另一方面，高校需要督導心理健康教師的心理成長，關心他們內心的感受和宣泄渠道等，切實保證心理健康教師心理健康。

2.4.3 自體干細胞移植 2例患者進行了干細胞移植，1例49個月后死亡。1例處于疾病進展，生存62個月。

2.5 預后

14例患者中5例患者死亡均為多發髓外漿細胞瘤；2例疾病進展（PD），1例為單發髓外漿細胞瘤、1例為多發髓外漿細胞瘤；5例單發髓外漿細胞瘤患者部分緩解（PR）；2例多發髓外漿細胞瘤接近完全緩解（nCR）。統計學分析顯示，組間差異具有統計學意義（P=0.047，χ2=6.125）。2例nCR的多發髓外漿細胞瘤患者，均選擇含硼替佐米的化療方案。

9例ⅢA期患者5例CR/PR，4例PD或死亡；4例ⅢB期患者中1例PR，3例PD。分型中9例IgG患者中5例CR/PR，4例PD；而4例輕鏈型患者3例PD；1例不分泌型患者CR。

3 討論

漿細胞瘤包括骨孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SBP）、MM和EMP。MM也可伴發EMP，可單發，也可多發。

SBP多為單發的溶骨性病灶，無骨髓廣泛侵犯和疾病的全身表現，多數患者預后較好，可選擇放療或手術治療，部分患者可進展為MM［6］。本組患者中有2例即由SBP進展為MM，在疾病的進展過程中再發髓外漿細胞瘤。

MM伴發髓外漿細胞瘤的報道較少，占漿細胞瘤的3%～4%，目前最大樣本是Varettoni等［7］報道研究了1971年至2007年間的1 003例MM患者，發現伴髓外漿細胞瘤的患者132例，無髓外漿細胞瘤871例；在132例伴髓外漿細胞瘤的患者中，76例患者初診時即有髓外的漿細胞瘤，56例患者在治療的過程中發生病變。在本組的14例患者中，9例初診時為髓外漿細胞瘤，5例在疾病的進程中發生。

髓外漿細胞瘤在全身各個部位，如口腔、消化道、呼吸道、椎旁軟組織、肺部、縱隔、腎臟等均可發生［8-11］。骨骼旁軟組織是本組患者最常見的病變部位。伴發髓外漿細胞瘤的MM患者有MM的常見臨床表現，還有髓外漿細胞瘤自身的特點。Varettoni等［7］報道的病例中，髓外漿細胞瘤和無髓外漿細胞瘤患者伴意義未明的單克隆丙種球蛋白病史分別為18%和38%；無髓外漿細胞瘤的患者52%無溶骨性改變，伴髓外漿細胞瘤者僅25%無溶骨性改變。在治療過程中發生漿細胞瘤的患者有更高的LDH、更低的血紅蛋白。本組的14例患者中最常見的表現依次為血沉增快，β2微球蛋白、C反應蛋白、乳酸脫氫酶升高，貧血的發生率為35.1%。

MM伴發髓外漿細胞瘤者預后較差［12-13］，目前治療尚無統一的方案。單發髓外漿細胞瘤的治療可選擇手術或放療，如手術或放療后復發，則可選擇與多發性骨髓瘤相同的化療方案。單一烷化劑和常規聯合化療基本無效，大劑量化療加干細胞移植治療的療效也尚未被證實。

有學者曾報道發生在胃的孤立性漿細胞瘤［14］，經用含硼替佐米的化療后腫物消退。硼替佐米治療無效時可給予來那利度胺為基礎的聯合治療。有學者報道治療10例伴有髓外侵犯的MM結果［15］，4例接受大劑量化療（HDT）及自體造血干細胞移植。接受HDT者對治療有效（3例PR、1例CR）；5例患者在1～5個療程VAD方案后病情進展；1例早期死于中毒性休克。接受HDT者中的3例分別于緩解后2、3和12個月出現病情進展，并且對補救治療無效。本組患者中2例MM伴髓外漿細胞瘤者選用硼替佐米有效，處于nCR的狀態；其中1例完全緩解的MM患者在疾病過程中發生肺部腫物，經用硼替佐米后腫塊消退。8例MEP患者多數對化療不敏感，5例死亡，1例PD。選擇移植的2例患者1例死亡，1例處于疾病進展中，生存期較文獻報道的MM的生存期長，但最終耐藥。本研究因病例數較少，尚不能得出確切的結論，還需要增加病例數進行研究。

對于伴發椎管內腫物的MM患者，手術和化療時機的選擇是一個重要的問題。本組患者中1例患者首選了化療，但在化療過程中病情進展，引起下肢活動障礙，需緊急手術。對于易于發生壓迫的椎管內腫物應首先選擇手術，以免化療過程中病情進展，產生壓迫癥狀，引起相應的不可恢復的功能障礙。

MM患者只有少部分會伴發髓外漿細胞瘤，發生的機制目前尚不清楚。有研究報道，MM初診時伴7%～17%伴髓外漿細胞瘤，病程中有6%～20%會發生髓外漿細胞瘤［16］。MM伴發MEP可能與黏附分子表達的下調及趨化因子受體的下調有關。部分學者研究了漿細胞瘤患者的分子生物學改變，發現MEP患者del（17p13）、del（13q14）、MYC過表達和t（4；14）發生率較髓外漿細胞瘤和SBP高，同時在4例患者中發現髓外漿細胞瘤中可檢測到del（17p13）而骨髓中則未發現，推測del（17p13）可能為一個促進疾病發展的新基因［17］。

雖然MM的治療效果有了較大的提高，但部分患者的預后仍然很差，可以對這部分患者進行研究，特別是研究其發生髓外漿細胞瘤的機制，針對其機制選擇更合適的治療策略。

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（2013-12-15收稿）

（2014-02-16修回）（本文編輯：賈樹明）

Clinical analysis and treatment of 14 multiple myeloma patients with extramedullary plasmacytoma

Jing WANG,Hongmei JING,Min LI,Fei DONG,Yuping CHEN,Xiaoyan KE

Hongmei JING;E-mail:hongmeijing@medmail.com.cn
Department of Hematology,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

Objective:This study aimed to investigate the clinical characteristics,treatment options,and prognosis of multiple myeloma(MM)patients complicated with extramedullary plasmacytoma(EMP).Methods:The case of MM concurrent with EMP are rare.During the period between June 2005 and June 2013,clinical experience,diagnosis,and treatment of MM with EMP cases were retrospectively analyzed.Results:Fourteen cases were diagnosed with MM complicated with EMP in the Third Hospital of Peking University,Beijing,China.Among these 14 cases,seven were males and seven were females.The mean age of patients was 56.9 years (ranging from 40 to 80 years old).Nine of the cases were diagnosed with EMP during the preliminary diagnosis,and the remaining five cases developed EMP during the course of treatment.Among the 14 cases,six were solitary EMPs and eight were multiple EMPs. Among the multiple EMP cases,five died,one showed disease progression,and two demonstrated partial regression.Conclusion:The prognosis of MM complicated with EMP is poor.Thus,new treatment strategies should be further explored.

multiple myeloma,extramedullary plasmacytoma,multiple extramedullary plasmacytoma

10.3969/j.issn.1000-8179.20131259

北京大學第三醫院血液科（北京市100191）

*本文課題受北京市自然科學基金項目（編號：7132183）資助

景紅梅 hongmeijing@medmail.com.cn

王晶 助理研究員，醫學碩士。研究方向為淋巴瘤、白血病的分子生物學診斷、微小殘留病監測、預后分析及免疫治療等基礎臨床研究。

E-mail：crystal_bmu@163.com