芻議如何進一步完善醫療保險的保障作用

陳曉娜

芻議如何進一步完善醫療保險的保障作用

陳曉娜

截至2012年底，我國已基本建立了醫療保障制度，醫保覆蓋率已達到95%以上。我國已經建立起世界上最大的醫療保障網。但是在實際工作中，還存在著一些問題。文章對此進行了分析，并提出了相關建議。

醫療保險 社會保障 公共衛生服務 以人為本

截至2012年底，我國已全面建立了世界上最大的醫療保障網，醫保覆蓋面已達到95%以上的人群，參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合醫保的人數已經超過了13億。這充分說明中共中央、國務院自2009年3月作出的進一步深化醫療保險體制改革的戰略部署得到了全面落實，也是黨中央將發展人民衛生事業放在更加突出的位置，加大政府投入，構建與完善公共衛生服務體系、基層醫療衛生服務體系以及基本醫療保障制度所取得的巨大成績。

一、建立起基本醫療衛生制度所取得的成效

黨的十七大確定了“人人享有基本醫療服務”的奮斗目標，指明了堅持公共醫療公益性質的根本方向，同時也明確了建立基本醫療衛生制度的歷史任務。經過幾年的艱苦努力，取得了以下方面的成效：

1.建立了基本醫療保障制度。從2003年開始我國開展新型農村合作醫療制度試點，到2011年，全國參保人數已達到8.32億人，人均籌資由原來的30元達到246元；受益人群也由原來的20.76億人增加到13.15億人，在政策范圍內的住院報銷比例可以達到70%。以2011年為例，全國實現醫療救助總人數為8887萬人，支出金額186.6億元。

2.建立了基本藥物制度。改革前財政和醫保對基層醫療衛生機構收入的補償比例僅有50%，2003年實施改革以來補償比例上升了22%，達到了72%；基層醫療衛生機構已全部配備基本藥物，并且實施零差率銷售，基本藥價平均下降幅度為30%；與此同時，以全新的理念逐步建立起基層醫療衛生運行機制，在人事、分配、補償與績效考核等方面開展了比較大的改革。

3.強化了基層醫療衛生服務體系建設。幾年來，在各級政府的大力推動下，建立起了全面覆蓋我國城鄉的基層醫療衛生服務網絡，進一步改善了基層醫療衛生機構的各種設施與醫務人員結構，“小病不出小區，大病不離本市”的各級醫療結構分層次、分病種、分人群的功能逐步顯現，形成了全新的就醫秩序。

4.提高了基本醫療公共衛生服務均等化水平。國家重點支持1萬多家公共服務機構的建設，使地方公共衛生服務能力得到了有效提高。同時，免費向城鄉居民提供了幾十項基本公共衛生服務項目，并對重點人群、特殊疾病以及特殊地區開展了重大公共衛生服務，惠及了2億多人。

5.有序推進了公立醫院的改革。近年來，衛生部加快了公立醫院改革的進程，在縣級醫院全面啟動了綜合改革，提升服務能力；并在國家與升級試點城市對幾百家醫院推行體制機制改革，在建立全新的運行、監管、補償機制，臨床路徑護理、取消藥品加成等方面取得了明顯的成效，探索與建立起一套全新的現代醫院管理制度。

總之，經過10年多時間的努力，我們已經實現了黨的十七大提出的“人人享有基本醫療衛生服務”的奮斗目標，取得了重大的階段性成效。

二、基本醫療衛生制度存在的問題

1.群眾滿意度不高。社會保險有一條基本原則就是強調保險金的社會滿意度，而不是個人成本收益的平等。以新型農村合作醫療為例，有相當數量的農民之所以不去參加合作醫療，是感到保障程度低，同時參加與辦理報銷程序太麻煩。還有些人思想上有顧慮，認為政策不保險，一會一個樣，我今年交了保險，明年政策變了，就會吃虧。這與基層醫療保險工作人員宣傳工作沒有做好有著很大的關系，也與基層干部工作沒有做細、做小、做實有著很大的關系。筆者曾遇到一位住院的老農民，他兒子說，前幾年老人還參加著新型農村合作醫療，但是后來，由于繳費手續、環節很麻煩，同時也感到自己身體好不會得病，因此，就沒有連續交保。結果沒有想到老人突發疾病，現在想補辦也來不及了。類似的事例舉不勝舉。日積月累，就會導致群眾對醫療保險的滿意度降低。

2.保障水平較低。以城鎮居民醫保中針對學生、兒童設置的報銷條款為例：三級醫院起點標準為500元，符合報銷范圍的18萬元以下的醫療費用報銷比例為55%。如果一個學生患者住院、手術費用為10萬元，就意味著這個家庭必須承擔至少4.5萬元的費用，營養費、護理費以及其他隱形的支出還需另外考慮。同樣，新型農村合作醫療制度對農民所需要的門診與生產勞動中經常發生的跌打損傷等產生的費用都不在保險范圍以內，因此導致農民對合作醫療制度的受益程度產生了懷疑。

3.宣傳力度不夠。人力資源與社會保障部從2011年7月1日起實施《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，是惠及廣大流動就業人員以及跟隨子女就業、安家到其他城市定居的退休老年人的一件大事，也是自出臺養老關系可以跨省轉移辦法后的一項新政策。其中包括：流動人員跨省就業時可以轉移自己的醫保關系，個人賬戶也可以跟隨轉移；同時，隨著參保人員身份的轉變，城鎮企業職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三種不同類型的醫保關系可以隨時轉變。這對于成千上萬的人來說，都是一件利國利民的大好事。但是，在實際生活中，對此項早在兩年前就已經出臺并已經實施的政策，卻鮮為人知，很多人還在為自己的醫保關系在原籍而犯愁。這其中的主要原因就是有關方面對各項醫保政策、制度宣傳的力度不夠，特別是對適用人群缺少廣而告之，因此，導致信息不對稱甚至閉塞。作為醫保工作者或其他相關人員必須懂得，政策的制度不是寫在紙上、貼在墻上就可以落實的。否則，再好的政策也收不到理想的效果。

4.相關手續繁雜。以省級職工異地醫保報銷為例，醫保機構要求患者或者家屬，必須在當地住院手術的三級甲等醫院將住院病案（包括疾病診斷證明、放射診斷報告、檢驗報告、入院出院記錄等內容全部復印并加蓋公章，缺一不可）、發票、所在單位醫保機構審核表經單位蓋章后，上報醫保中心（每月在指定時間內審批一次），審批核撥回職工單位，在經該單位的相關程序之后才能完成報銷程序。稍有不慎，就得按上述要求重新來一遍。在報銷的整個過程難免有不合適的地方，一個來回就得費時幾個月。家在省城的患者還好些，如果遠在幾百里外的其他地級市，到省醫保中心一趟就得兩天時間。對于一些子女長期在外地工作，家里只有年過七旬的退休老職工辦理異地報銷的確不是一件容易之事。

三、進一步完善與加強醫療保險制度的功能

黨的十八大提出要“切實為群眾提供安全有效方便價廉的基本醫療服務，健全全民醫保體系”要求，基本醫療服務是關系到“穩增長、惠民生、保穩定”的大事，也是關系國計民生的大事。作為企業人力資源管理工作者，一定要緊密結合本職工作實際，觀念再新一點、方案再細一點、工作再實一點，通過靈活多樣的服務方式，扎實有效的服務措施，將這項利國利民的大事做細、做小、做實，盡最大的可能為群眾扎起籬笆，降低風險。

1.提高認識，根除“四風”。要認真學習習近平總書記和黨的十八大以來一系列關于社會發展、人民群眾安居樂業、實現“中國夢“的指示精神，細化各項措施的落實。要以全心全意為人民服務為宗旨，一切為了人民群眾，一切想著人民群眾，將人民群眾滿意不滿意、高興不高興、方便不方便作為衡量我們工作是否接地氣、是否落到實處的標準，進一步搞好作風建設，努力根除“四風”頑瘴痼疾，盡最大的努力，切實提高人民群眾對基本醫療保險的滿意度，讓每一位患者都能得到實惠。

2.“暴雨或不期，綢繆當未晚?！睆V大群眾要以“萬一”的心態而作“萬全”準備，千萬不能發生了重大疾病時才“悔不當初”。要根據自己和家人的具體情況，選擇適合自己、適合家庭的基本醫療保險，從而做到未雨綢繆，防患于未然。建立起多重保障體系，避免一個家庭因為一位親人得了重大疾病，導致生活水平嚴重倒退的現象出現。

3.廣泛宣傳，家喻戶曉。醫保機構與相關單位，要充分利用一切宣傳工具在機關、廠礦、學校、醫院等企事業單位，在鄉鎮、村莊、田間、地頭向廣大的工人、農民以及退休人員、城鎮居民廣泛宣講醫保政策、醫保內容、醫保作用，利用報紙、廣播、電視、雜志、網絡、微信以及黑板報、宣傳單、張貼壁畫等多種宣傳工具，對廣大的受保群體進行立體宣傳。要多頻率、多輻射、大面積廣為宣傳，從而做到家喻戶曉，人人皆知。讓每一位參保者明白自己在醫保體系中的位置，清楚自己抑或是家人，萬一得病住院后應該采取哪種措施就可以使自己得到醫保體系的援助，就可以在國家的醫保政策中得到真正的實惠。

4.提升質量，創新機制。要更好地引深與拓展醫保功能，更多地方便群眾。醫保工作者要以人民群眾利益為重，想群眾所想，急群眾所急，緊密聯系自己的工作實際，著力謀劃好全新的醫保思路。堅持“穩增長、惠民生、保穩定”，以“提升醫保質量”為主線，穩中求進，鞏固成果，完善制度，創新機制，為推動我國醫保工作又好又快地發展作出更大的貢獻。據新華社消息，廣州市人力資源和社會保障局宣布，從2015年起廣州將實現城鄉居民醫保制度全面并軌，現有城鎮居民醫保、新農合以及城鄉居民醫保的469萬參保人將統一參保標準和待遇。這一事例充分表明，全新的醫保思路，必將為廣大群眾帶來更好的醫保環境，更能為保障人民群眾安居樂業帶來實惠。

5.加重醫療服務體系中商業保險的“戲份”，彌補基本醫療保障的不足。2013年，全國100多家保險公司積極開展商業健康保險業務，健康保險產品涵蓋疾病險、醫療險、護理險和失能收入損失險4大類，覆蓋產品2200多個，在很大程度上滿足了不同收入人群、不同職業人群、不同風險人群多樣化、多層次的醫療保障需求，也彌補了基本醫療保障的不足。中國保監會近期發布的《白皮書》顯示，北京、上海等地區對于大病保險關注度較高，2012—2014年期間，寧夏、山西等地對大病保險的關注度也有了大幅提升。截至2013年底，全國11家保險公司在全國25個省份開展了大病保險業務，覆蓋城鄉居民3.6億人。僅2013年保險業就參與各類醫保項目經辦3億人次，受托管理基金165億元，保費收入143億元，為4053萬人次支付了賠款230.8億元，極大地減輕了增設政府經辦機構及人員編制方面的壓力，降低了經辦管理成本，減少了財政支出。

四、結語

我國傳統醫學歷來注重：“未病先防，既病防變，瘥后防復”的治未病思想。筆者認為，基本醫療保險體系也要多學科、多角度地建立在切實為廣大人民群眾提供“安全、有效、方便、快捷”的基本點上，建立在強化“身心同治”、保證患者隨時能夠“看得見、摸得著、用得上”這一框架內。只要我們腳踏實地全心全意為人民服務，將學習好、貫徹好、落實好習近平總書記的一系列講話與黨的十八大精神作為一項重要政治任務，緊密結合本職工作實際，通過靈活多樣的服務方式，扎實有效的服務措施，充分發揮先鋒模范作用，團結協作、轉變作風、優化服務、開拓進取，著力保障和改善民生，就一定能夠推動我國醫保事業和諧、健康、又好又快地發展。

[1]王丹.醫療服務體系中商?！皯蚍荨奔又?健康報，2014.7.16

[2]閆聰.新型農村社會養老保險試點開展情況調查——以項城市為例.才智，2011（4）

（作者單位：晉煤集團趙莊煤業人力資源部 山西晉城 048000）

（責編：若佳）

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1004-4914（2014）10-067-02