前部缺血性視神經病
——非動脈炎性與動脈炎性

田國紅 王敏

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前部缺血性視神經病
——非動脈炎性與動脈炎性

田國紅 王敏

前部缺血性視神經病(anterior ischemic optic neuropathy, AION)病變位于篩板前的視神經，視力下降、視野缺損、眼底視盤水腫是常見的臨床表現。AION按照血管病因分為非動脈炎性與動脈炎性，后者在歐美國家主要針對巨細胞動脈炎(giant cell arteritis, GCA)。

了解視神經的血管解剖分布有助于理解各類缺血性視神經病變的發病機制和臨床特性。視神經前部的血供主要來自睫狀后動脈，而非視網膜中央動脈[1]。

1 非動脈炎性前部缺血性視神經病

非動脈炎性前部缺血性視神經病(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)的發病確切機制不明，但高危視盤/小杯盤比被認為是最重要的病因。小動脈硬化、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等均是發病的風險因素[2-3]；低灌注、夜間低血壓、鼾癥也是觸發因素。但頸動脈狹窄、大動脈斑塊、房顫、心源性栓子等大動脈疾病并不是NAION的高危因素，卻是視網膜缺血(短暫性腦缺血發作、視網膜中央/分支動脈阻塞)的最主要病因[4]。

1.1 診斷要點

1) 年齡>50歲。

2) 存在小動脈硬化的危險因素：高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、代謝綜合征等，或伴鼾癥、嗜煙。

3) 突發無痛性單眼視力下降，多在晨起后發現。發病時達高峰，不排除進展。

4) 視力損害：視物遮擋，也可累及中心視力。病前一過性黑朦不是NAION的特征，借此與GCA鑒別。視力下降的程度可以為20/20至無光感。色覺障礙與視力下降程度相當

5) 視野缺損：水平或弓形視野缺損出現在55%～80%的患者，下半缺損多見。

6) 眼底表現：急性期視盤水腫是診斷AION的必備條件。水腫為節段性或彌漫性，范圍與視野缺損的類型一致，如上半部的視盤水腫對應下半水平視野缺損?？砂楸P周線狀、火焰狀出血。黃斑區可有不全星芒狀硬滲。健眼如存在高危視盤，即C/D<0.3, 是診斷NAION的有力證據。

7) 熒光血管造影：熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)對于NAION的確診價值并不大，晚期顯示視盤熒光滲漏，脈絡膜血管正常。但FFA對于診斷GCA意義重大。

8) 頭顱磁共振成像：視神經少有強化，借此與視神經炎的全程強化鑒別[5]。很多患者可見腦白質片狀脫髓鞘改變，與腦小血管慢性缺血相關。頭顱影像學雖然對NAION沒有確診意義，但可除外顱眶占位，避免誤診。

9) 血液檢查：血脂、餐后血糖或糖化血紅蛋白是確診動脈硬化高脂血癥的重要依據。血沉、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)增高對于鑒別GCA意義重大。青年患者篩查風濕免疫組套。

注意：NAION可以雙眼同時發病，但少見。多為青少年糖尿病患者。雙眼同時或短期內相繼發病需高度警惕動脈炎性缺血。

1.2 處理及預后 NAION無特殊治療，阿司匹林對視力預后與對側眼潛在風險無幫助[1]。但可降低部分患者心腦血管病的風險。皮質類固醇使用：我們認為如急性期水腫嚴重，患者血壓、血糖穩定，可中等劑量短期使用；高血壓、糖尿病患者必須在內科醫師協助下使用。如水腫輕微，視功能尚好，不建議使用。15%的患者5年內對側眼發病。

2 動脈炎性前部缺血性視神經病

GCA占動脈炎性前部缺血導致視力障礙的71%～88%[6]，是西方白種人最普遍的血管炎性疾病。GCA發病平均年齡較NAION高齡，大于70歲患者常見。GCA累及睫狀后動脈導致的前部視神經缺血只是其諸多系統性損害的表現之一，后部視神經、視網膜、脈絡膜、眼肌、腦血管、心血管均可顯示不同程度的缺血表現。

2.1 診斷要點

1) 高齡，在>50歲的白種人，GCA是必須的鑒別診斷。

2) 急驟、嚴重視力喪失，伴頭痛、頭皮觸痛、下頜跛行。如果病前存在視網膜TIA、復視，強烈提示GCA而非NAION。

3) 血沉：>95%的GCA患者血沉增高。但增高程度并不表明疾病發展。如果臨床表現高度懷疑GCA，但血沉正常，需進行顳動脈活檢確診。Miller等[7]建議血沉年齡校正值高限計算方法是男性:年齡/2，女性:年齡+10/2。

4) CRP：較ESR更具敏感性。如果血沉與CRP均增高，診斷GCA敏感度更高。

5) 顳淺動脈活檢：是診斷GCA的金標準?；顧z的陽性率與取材側別、范圍，激素的使用有關。但原則上不應等待活檢結果而延誤激素使用。

6) FFA：對診斷GCA意義重大。脈絡膜血管片狀充盈缺失或延遲，與NAION視盤高熒光不同。在視力突然喪失的患者，視盤正常但脈絡膜顯影延遲，提示GCA致后部視神經缺血的可能。

2.2 處理及預后 GCA是神經眼科急癥，快速完善血液學檢查后盡早給予大劑量激素是治療的關鍵?？梢阅孓D血管炎病理改變，挽救視力，防止另眼發病。使用甲強龍1g，靜脈沖擊3 d。后口服潑尼松每天1 mg/kg，緩慢遞減，小劑量維持1年以上。小劑量阿司匹林可以減少GCA患者失明和腦卒中風險。GCA的治療有賴于長期激素使用，復發率在25%～60%[8]。少數患者可以出現中樞神經系統病變，如癲癇、腦血管意外和精神行為異常。免疫抑制劑在激素禁忌患者可以嘗試。

3 其他類型動脈炎

依我們的臨床經驗，GCA并不是國內最常見導致視神經缺血的血管炎性疾病。雖然與顳動脈活檢率低有關，但人種差異不容忽視。臨床中常常見到風濕免疫性疾病導致的血管炎，累及睫狀動脈引發AION?；颊咧星嗄?，女性居多，雙眼反復或相繼發病，激素敏感，撤激素復發。疾病逐漸發展可表現出其他系統受累[9]。這里我們通過2例典型誤診病例予以說明。

病例1 患者男性，40歲。突發無痛性右眼失明10 h來診。視力：右眼無光感，左眼1.0。右眼RAPD(+)，右視網膜后極部水腫，黃斑櫻桃紅，視盤水腫，左眼底正常(圖1)，診斷為右視網膜中央動脈阻塞。治療后右眼視力無光感，給予阿司匹林抗血小板預防治療。3個月后晨起發現左眼視物模糊。視力：右眼無光感，左眼0.1。眼底檢查左側視盤水腫(圖2)，右側視盤蒼白、萎縮，動脈白鞘形成。血液學檢查除膽固醇偏高外，血糖、自身免疫組套、酶免4項均陰性。診斷：NAION(左)，陳舊性CRAO(右)。給予小劑量潑尼松及活血化瘀治療后，左眼視力恢復為0.5，左眼底水腫消退(圖3)。3個月后，左眼再次出現無痛性視力下降。眼底檢查左視盤再次出現水腫(圖4)。追問病史，患者反復口腔潰瘍5年，此次伴唇及舌潰瘍。修正診斷為白塞病，血管炎。給予大劑量激素沖擊治療后，輔以免疫抑制劑治療，左眼視力維持0.5。

誤診原因：患者左眼病變表現為急性無痛性視力下降，伴視盤水腫，有高血壓風險因素。之前右眼的CRAO容易讓人考慮到大動脈硬化的血管因素。在排除風濕免疫因素后診斷為NAION。但NAION在同一眼復發極為罕見。經詳細詢問病史，得出診斷。激素治療能防止其他器官受累。

圖1. 首次就診時右眼CRAO，左眼正常

圖2. 左眼發病時表現為視盤彌漫性水腫，線狀出血。右眼陳舊性CRAO，視神經萎縮，動脈白鞘

圖3. 激素治療后左眼恢復

圖4. 左眼復發，視盤水腫再次出現

經驗教訓：白塞病是比較特殊的一類自身免疫病，由于缺乏特征性的血液學標志物，診斷很大程度依靠臨床表現，故詳細的病史詢問，包括反復口腔、陰部潰瘍，皮疹，眼部葡萄膜炎，關節炎病史均對診斷幫助很大。

病例2 患者男性，72歲。左眼急性無痛性視力下降，眼底視盤水腫，線狀出血，左眼RAPD(+)。既往高血壓、腦梗死病史，鼾癥。發病前有一過性雙眼復視，但無頭痛、低熱。近半年體重減輕5 kg。血液學檢查：血脂增高，血沉35 mm/h，血糖正常。腫瘤C5檢查未見異常。FFA僅見左側視盤高熒光，未見視網膜血管滲漏。診斷為左NAION。1個月后，突發右眼下半視物遮擋。右視盤水腫、出血，視網膜動脈細，節段性缺血改變，左側眼底視盤蒼白(圖5)，視野見圖6。復查血沉79 mm/h。雙下肢網狀青斑。診斷為結節性多動脈炎，給予大劑量激素及免疫抑制劑治療，病情穩定。

圖5. 患者雙眼相繼發病后的眼底照：左眼視盤萎縮，蒼白；右眼視盤水腫

誤診原因：老年，急性發病，既往有血管病風險因素(高血壓、腦梗死、鼾癥)，表現為左眼急性無痛性視力下降，伴視盤水腫，排除GCA及腫瘤導致的血沉增快外，診斷為NAION。

經驗教訓：雙眼相繼受累擬診NAION的患者，在積極控制血管風險因素后短期內另眼發病，需要高度懷疑動脈炎性及炎性視神經病的可能。該患者僅血沉增高，FFA顯示無脈絡膜病變，故排除GCA。使用免疫抑制劑后病情穩定。

圖6. Humphrey 視野檢查雙眼均為連生理盲點的水平、弓形視野缺損

4 總結

1) 發病年齡<50歲的患者，高度警惕風濕免疫相關的血管炎性前部視神經缺血或炎性視神經病變，因為單純的視盤水腫及出血并無特異性。眼底檢查血管白鞘或熒光素眼底血管造影見血管炎表現應高度提示系統性疾病，建議篩查ANA、ENA、抗SSA/SSB抗體、ANCA、抗心磷脂抗體和HLA B27。

2) 對于年齡>50歲患者，除血壓、血糖、血脂外，建議附加ESR、CRP。對于ESR及CRP增高的老年患

者應注意追問病史，尋找系統性血管炎的證據或腫瘤，建議用顳動脈活檢。

3) 如眼底檢查發現栓子，則進入篩查大動脈斑塊及心源性栓子的流程，但不排除GCA。

4) 如患者雙眼短期內相繼發病，高度懷疑炎性缺血的可能。

5) 梅毒、結核及艾滋病均能模仿視神經缺血病變，實驗室檢查予以排除。

6) 影像學是重要的鑒別手段，不應忽視。

7) 定期隨訪。

[1] Luneau K, NewmanNJ, Biousse V. Ischemic optic neuropathies. Neurologist [J]. 2008 ,14(6):341-354.

[2] Arnold AC. Ischemic optic neuropathy[M]//Miller NR, Newman NJ, Biousse V, et al. Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005:349 -384.

[3] 潘維花,張曉君,李毅斌,等.非動脈炎性前部缺血性視神經病的危險因素研究[J].中華眼底病雜志,2008,24(2):86-89.

[4] 田國紅,賈楠,王瑩,等.急性缺血性視網膜病與缺血性視神經病血管危險因素比較研究[J].中華眼科雜志,2011,47(12):1076-1079.

[5] Rizzo JF 3rd, Andreoli CM, Rabinov JD. Use of magnetic resonance imaging to differentiate optic neuritis and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J]. Ophthalmology,2002 ,109(9):1679-1684.

[6] Waqar S, Salman R, Sleep T. Ophthalmic manifestations of giant cell arteritis [J]. Br J Hosp Med (Lond), 2011,72(1):26-30.

[7] Parikh M, Miller NR, Lee AG, et al. Prevalence of a normal C-reactive protein with an elevated erythrocyte sedimentation rate in biopsy-proven giant cell arteritis [J]. Ophthalmology, 2006,113(10):1842-1845.

[8] González-Gay MA, García-Porrúa C, Llorca J, et al. Visual manifestations of giant cell arteritis. Trends and clinical spectrum in 161 patients[J].Medicine (Baltimore), 2000,79(5):283-292.

[9] 張曉君,彭靜婷,賈楠,等.自身免疫性視神經病臨床研究[J].中華眼底病雜志，2009,25(6):447-450.

(本文編輯 諸靜英)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 上海 200031

王敏(Email: wangmin83@yahoo.com.cn)

2013-05-02)