中國全球基金項目結核病防治資源配置分析

王冬梅 張立杰 李濤 姜世聞 劉小秋 李峻 王嘉 王黎霞 張慧

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，占全球總負擔的15%[1]。2002年，在聯合國的倡導下，全球抗獲得性免疫缺陷綜合征、結核病和瘧疾基金(簡稱“全球基金”)組建成立，旨在為抗擊世界上最具災難性的三大疾病籌集資金[2]。全球基金的建立，為中國在內的50多個國家開辟了新的融資渠道。自2003年開始至今，在前衛生部的組織下，以中國CDC為中央級項目執行單位(principal recipient，PR)，先后成功申請和實施了第一、四、五、七、八等多輪和整合全球基金結核病項目。很大程度上彌補了我國結核病防治(簡稱“結防”)經費的不足，大大促進了我國結防規劃目標的如期實現[3]。

除全球基金外，我國還相繼成功申請實施了世界銀行貸款-英國贈款、日本援助項目、比利時達米恩基金、蓋茨基金等國際結核病控制項目。2001—2010年全國各類項目總投入24.0億元，而2003—2010年間已經按計劃到位的全球基金經費14.1億元人民幣，占所有國際合作項目總投入的58.8%，占全國結防經費總投入的16.9%。全球基金是迄今為止中國結防領域引入資金最多、實施時間最長和規模最大的國際合作項目，是國家結防規劃的有力補充。盡管中央和地方政府、國際合作項目等用于結防投入的經費從2001年的1.3億元，增加到2010年13.4億元[4]，但中國作為全球22個結核病高負擔國家之一，資源配置仍至關重要。本研究通過對中國結防領域全球基金項目資金投入狀況進行分析，了解其分配原則、重點支持領域、有關影響因素，為未來全球基金項目撤出中國后以國家防治經費支持為主的資源分配決策提供依據。同時采用Z評分的多因素相關性分析方法來綜合評價全球基金項目中結防資源在獲得數量上的公平性，為未來國際合作項目的預算制定、中央轉移地方支付資金的預算制定，乃至局部地區的經費投入、資源配置進行公平性檢驗摸索新方法，提供新思路。

資料和方法

1.數據來源：通過文獻查閱[以結核病、全球基金、資源配置為關鍵詞，檢索中國醫院知識總庫(CHKD)、萬方數據資源系統]、全球基金網站、中國全球基金結核病項目季度報表和中國CDC項目財務管理系統、資料查詢[對項目辦留存的、既往上報給全球基金總部、中國全球基金國家協調委員會(CCM)的半年報告和年度報告相關信息進行查詢和確認)等方式收集了2003—2013年中國全球基金結核病項目資源與分配的相關數據，以及2012年和2013年中央轉移支付經費的投入類別，進行定量分析。疫情數據包括2012年全國結防機構登記的結核病患者情況，來自于中國CDC結核病預防控制中心中國結核病信息管理系統(簡稱“專報系統”)中2012年年報信息，以及2012年中國結核病監測報告[5]；國內生產總值(GDP)和人口信息等數據來自于2012年統計年鑒[6]。

2003年4月中國全球基金項目開始實施，到2012年，中國全球基金結核病項目覆蓋了除我國香港、澳門、臺灣地區以外的31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團的337個地(市)(含次級項目執行機構)的2894個縣(區)。

2.分析方法：根據各省(自治區、直轄市)人均GDP、2012年各省(自治區、直轄市)肺結核患者發現及登記數、登記率作為影響全球基金項目投入的因素，對它們與全球基金項目的相關性進行分析。同時，將2012和2013年度中央轉移支付項目資金和全球基金項目的投入領域進行一致性比較。此外，對2010—2013年間中國全球基金結核病項目對國家總體結核病防治資源需求的實際經費投入所占比例進行分析。

結核病疫情較為嚴重、人均GDP低的省(自治區、直轄市)應該獲得更多的結防資源，因此用需求指數來表示結防的需求，采用GDP和結核病患者登記數、登記率(本研究使用的是相對數，即每10萬人中的結核病患者登記數)來衡量，與各省(自治區、直轄市)歷年來全球基金項目投入的人均經費進行比較分析，來估算全球基金項目資源分配的公平性。

公平性定義即指結防需求較高的省(自治區、直轄市)應該獲得更多的資源投入，結防需求由需求指數表示。本研究所述及的“需求指數”包括人均GDP、2012年各省(自治區、直轄市)肺結核患者發現及登記數和登記率。針對各省(自治區、直轄市)的這3項指標[人均GDP、2012年各省(自治區、直轄市)肺結核患者發現及登記數和登記率]計算其Z評分[7-8]：Z=(Xi-∑X/n)/s，Xi代表i即31個項目省的這3項指標參數，∑X/n代表各指標參數的平均值，s代表各指標參數的標準差。Z評分表示31個項目省(自治區、直轄市)的指標參數值偏離指標參數均值有多大。若Z評分為正數，且數值越大表示某個省(自治區、直轄市)結防資源需求越大。若Z評分為負數，且數值越小表示需求越小。3項指標的Z評分總值代表某個省(自治區、直轄市)結防資源需求的大小。

3.統計學方法：采用 SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，用Pearson 相關分析對中國全球基金結核病項目投入與相關指標的相關性進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、中國全球基金結核病項目資源投入現狀

2003—2013年中國全球基金結核病項目總計支出經費2.38億美元，其中67%以上由地方結防機構支出(表1)。歷年項目均包括項目管理、健康教育、感染控制、民間組織(non-governmental organization，NGOs)、應用性研究等之外，主要支持現代結防策略(DOTS)和醫療機構與疾病預防控制機構合作(簡稱“醫防合作”)、定點醫院、流動人口、Mtb與HIV雙重感染、耐多藥肺結核防治領域等。

2003—2013年中央、地方政府及各種世界銀行貸款項目、日本援助(JICA項目)及其他基金，如比利時達米恩基金、世界衛生組織-加拿大國際發展署項目等項目對結防投入116億元，其中同期全球基金投入經費超過20億元，累計所占比率為17.27%(表2)。

二、中國全球基金項目結防資金投入與相關指標

1. 各省(自治區)結防需求指數與全球基金經費排序：根據2012年GDP、結核病患者登記數計算所有省(自治區)的資源需求Z值，并按照Z值大小進行排序，并與2012年人均全球基金項目中結核病防治經費分配排序進行了比較，Z值前10位中、西部省(自治區)4個(廣東、新疆、河南、湖南)、中部省份2個(貴州、浙江)、東部省(自治區)4個(湖北、四川、江蘇、內蒙古)(表3)。其中新疆的實際需求位于第2位，全球基金投入經費處于第16位，實際需求位于第5位的貴州，全球基金投入經費處于第20位。

表1 2003—2013年中國全球基金項目結防資金主要投入分布及涉及領域

表2 2003—2013年全國結核病防治的實際經費投入情況

Pearson 相關分析表明，全球基金項目中結核病防治經費與各省(自治區)結核病防治需求指數Z總值(r=0.626，P=0.000)、各省(自治區)結核病患者登記數(r=0.765，P=0.000)呈正相關；與各省(自治區)的人均GDP情況沒有相關性(r=0.039，P=0.833)；與結核病患者登記率呈負相關(r=-0.18，P=0.924)(表3)。

2.2003—2013年中央轉移地方經費投入與中國全球基金結核病項目活動領域的比較：2003—2013年中央轉移地方結防經費和中國全球基金結核病項目在不同的活動領域的分配情況具體見表4。2003—2013年間中央轉移地方防治經費投入占二者(中央轉移地方結防經費和中國全球基金結核病項目)總投入經費的69.61%，全球基金項目投入占30.39%。DOTS、醫防合作中央轉移地方經費所占比率超過87.40%；流動人口、Mtb與HIV雙重感染、耐多藥肺結核防治領域，全球基金投入占95.00%以上。

表3 Z值排序前10名的省(自治區)經費排序情況

表4 2003—2013年中央轉移支付經費和全球基金實際投入各領域情況

表5 2010—2012年中國政府對結防的實際經費投入變化情況

3.2010—2012年中國全球基金結核病項目對國家結防規劃的實際經費投入情況：2010—2012年中國政府對結防的實際經費投入的變化情況見表5。2010—2012年中國政府對結防投入占到實際需求總額的75.46%～84.15%，3年間，全球基金捐助資金占實際需求總額從18.54%(21 622/116 604)下降到16.01%(18 645/116 440)。

討 論

一、基金分配公平性的評價方法的選擇

對于公平性的測量，主要通過比較需要與利用的關系來反映，可分為單因素分析和多因素分析[9]。國內一些研究曾使用洛倫茲曲線與基尼系數方法，可直接而且直觀的反映全體人群的結防資源配置情況和公平性[10-11]，為結防專項經費配置評價方法提供實踐依據。而本研究采用Z評分的多因素相關性分析方法可綜合評價全球基金項目中結防資源在獲得數量上的公平性。確定完整準確的經費需求指數的指標體系在Z評分的多因素相關性分析中最為關鍵，另外數據的準確性和可靠性也是保證研究質量的關鍵[12]，本研究疫情數據通過中國結核病信息管理系統獲得，全球基金經費以各級實際吸納能力表示投入，可較為客觀反映各實際狀況。

二、全球基金與政府財政投入資金的關系

本研究結果表明，我國全球基金項目的結防經費分配總體公平，但由于未與各省(自治區、直轄市)的財政能力相匹配，項目經費分配的公平性一般。國際合作項目是我國結防規劃的有力補充，是實現規劃防治目標的重要組成部分。中央和地方政府與國際合作項目在資源、技術等方面具有相互補充的作用，在統籌資源配置時高效利用這種互補作用，并不出現重復性配置是實際工作中面臨的一個挑戰。本研究結果顯示，中央財政資金的使用與“十二五”結防規劃目標基本吻合，絕大部分用于加強DOTS、醫防合作工作覆蓋面和提高診療、實驗室質量。而全球基金項目的投入符合WHO的全球結核病防治策略，在項目實施早期主要支持DOTS，在項目實施后期以試點為模式一點點摸索，逐步拓展到結核病流行的四大挑戰領域，包括耐多藥肺結核、Mtb與HIV雙重感染、流動人口中結核病的防治、開發和拓展耐多藥新診斷技術領域，此外，全球基金項目還注重培訓、健康教育、能力建設、項目管理等，這些都成為中央財政資金項目良好的、絕對的補充。

三、全球基金項目撤出后，多元化資源的公平性、優化配置尤為重要

加強政府承諾，保障結核病專項經費持續、穩定、足額地投入，是全球遏制結核病策略的首要組成部分，關乎全國結防工作質量，但隨著全球基金等國際合作項目逐漸退出中國，短期內各級財政經費投入的防治經費能否滿足全國結核病防治需求，能否保證結防工作覆蓋面、工作質量不出現下滑等已成為當前急需考慮的問題。2010—2012年中國政府對結防投入占到實際需求總額的75.46%～84.15%，并逐年提高，是當前結核病籌資的主要力量。而全球基金捐助資金在此3年間占實際需求總額比率從18.54%降低到16.01%左右。中國全球基金結核病整合項目實施周期是2010—2013年，將之前所有輪次全球基金結核病項目整合在一起，涉及之前所有輪次項目的所有防治領域。在全球基金結核病整合項目停止后，中央財政經費分配的優先領域、必要領域肯定需要適量調整，以保證全球基金項目關鍵領域工作廣度和深度的可持續性。

但本研究由于掌握的數據有限，未將2003—2009年間年全球基金項目對《國家結核病防治規劃》的實際經費投入的情況進行分析。同時，在進行原始數據統計時，未單獨考慮耐多藥結核病患者、Mtb與HIV雙重感染患者等特殊類型的結核病患者的防治成本，也沒有將各地區人群基數與發病率的關系考慮其中。另外，本研究方法未考慮各地結防服務的可及性、醫療保障制度，以及耐多藥肺結核患者、Mtb與HIV雙重感染患者等疫情高低等混雜因素[9]，希望在未來的研究中單獨評述。

綜上所述，全國的結防資源投入具有多元的特性，應結合 “十二五”結防規劃目標，以至于中長期中國傳染病防控規劃來綜合考慮中央財政經費、地方財政和其他基金項目經費在不同地區需要多少資源，同時也需縱覽當地中央防治經費、當地配套經費及其他國際合作項目資源(如國家衛生計生委-蓋茨基金會項目、禮來基金會耐多藥防治項目、國家衛生計生委-法國梅里?；饡椖?、國家衛生計生委-強生項目、中美結核病防控項目和達米恩基金會項目等)的配置情況，觀察結防經費需求利用比，防止重復配置、局部地區或局部領域資源配置過?，F象。做到增加資金獲得數量的同時，更要注重資源的合理和優化配置。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

[2] Brugha R, Donoghue M, Starling M, et al. The Global Fund: managing great expectations. Lancet, 2004, 364(9428): 95-100.

[3] 中國疾病預防控制中心，中國全球基金項目中央執行機構.第一輪中國全球基金結核病項目(2003—2008年)評估報告. 北京：北京大學醫學出版社，2010：104-119.

[4] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.全國結核病防治規劃(2001—2010年)終期評估報告. 北京：軍事醫學科學出版社，2011：24-26.

[5] 中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心.2012年中國結核病監測報告.北京：中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心，2013：11-12，43.

[6] 中華人民共和國國家統計局．中國統計年鑒2012．北京：中國統計出版社，2013．

[7] 白玥，王世勇，張毓輝，等．中央艾滋病防治經費投入的公平性分析．中國艾滋病性病，2006，4(2)：113-116.

[8] 李慧，薛琿，劉惠，等. 艾滋病防治國際合作項目資源配置分析. 中華預防醫學雜志，2008，42(12)：888-891.

[9] 胡善聯.衛生經濟學. 上海：復旦大學出版社，2003：60-68.

[10] 蔣莉，鐘球，周琳，等. 廣東省結核病防治專項經費公平性研究. 中國防癆雜志，2010,32(8)：436-439.

[11] 李曙光，張妮，李莉，等. 山東省地市級結核病防治專項經費投入公平性研究. 現代預防醫學，2008，35(15)：2896-2899.

[12] 李慧，孫江平，邢彥，等. 我國艾滋病防治資源投入現狀及資源配置的經濟學研究進展. 中國艾滋病性病，2008,14(6):637-639.

[13] 劉小明. 財政轉移支付制度. 北京：中國財政經濟出版社，2001：3-15.