急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹影響因素分析

于世杰　徐國強

[摘要] 目的 研究急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的手術時機及影響中轉開腹的相關因素。方法 選擇219例我院收治的急性結石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術患者，按手術時機分為A、B、C、D四組。A組為48 h內手術63例，B組為48～72 h內手術53例，C組為72 h～2周內手術58例，D組為入院后先行抗感染及對癥治療，在發作兩周后擇期手術45例，收集相關臨床資料進行統計學分析。結果 A、D組手術時間、術后腹腔引流量、并發癥、中轉開腹率較B、C組少（P<0.05），而A、D組手術時間、術后腹腔引流量、并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組中轉開腹率與D組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細胞計數、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓與中轉開腹有關（P<0.05）。手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹獨立危險因素（OR=2.892、3.168、2.124，P<0.05）。 結論 急性結石性膽囊炎可盡早進行手術，發作48 h內是腹腔鏡手術治療最佳時機，其次可先行保守治療后再擇期手術治療，可減少手術風險及并發癥，中轉開腹受到手術時機選擇、血象及結石位置影響，應綜合考慮提高腹腔鏡手術成功率。

[關鍵詞] 急性結石性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術；中轉開腹

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）07-0004-04

腹腔鏡手術已被廣泛應用于腹腔疾病治療，其優勢被普遍接受。以往觀點認為急性結石膽囊炎患者不宜腹腔鏡手術[1]，然而隨著技術發展，近期研究認為腹腔手術可行且并不增加并發癥，而對最佳手術時機仍存在一定爭論[2，3]。術中由于粘連范圍大、分離困難、出血量大可能增加腹腔鏡下操作的難度而選擇中轉開腹，降低腹腔鏡手術成功率。為優化手術治療方案，本研究對219例急性結石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術患者臨床資料進行回顧性分析，探討急性結石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術手術時機及影響中轉開腹的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年2月～2013年4月我院收治的急性結石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術患者219例，男128例，女91例，年齡22～77歲，平均（44.93±11.34）歲，均符合急性結石性膽囊炎診斷標準[4]，并均具右上腹疼痛，或伴發熱、惡心、嘔吐等癥狀，體格檢查右上腹壓痛，或伴腹肌緊張、觸及膽囊、鞏膜黃染等體征，經腹部B超及膽道造影檢查確診膽囊結石，部分患者伴輕度肝功能損害。根據發作至手術時間分為A、B、C、D四組。A組為48 h內手術63例，B組為48～72 h內手術53例，C組為72 h～2周內手術58例，D組為入院后先行抗感染及對癥治療，在發作2周后擇期手術45例，各組入院時臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2手術方法

均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術，建立CO2氣腹，采用常規三孔法或四孔法進行操作，腹腔探查后進行分離粘連，暴露膽囊，穿刺抽液后分離Calot三角，夾閉膽囊動脈、膽囊管，暴露“三管一壺腹”結構，行膽囊剝離，取出，止血，放置引流。術中根據粘連、出血等病情需要決定是否中轉開腹手術。術后送檢行病理學檢查以證實診斷。

1.3觀察指標和研究方法

觀察各組手術時間、術中失血量、術后腹腔引流量、并發癥、中轉開腹率。對患者術前臨床資料，包括年齡、性別、發病至手術時間（手術時機）、體溫、體格檢查（體重指數、右上腹肌緊張、膽囊腫脹可觸及）、實驗室檢查（外周血白細胞計數、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶）、B超檢查結果（膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓）與中轉開腹的關系進行統計學分析。

1.4統計學方法

數據采用SPSS18.0進行統計學處理，計數資料采用率描述，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，中轉開腹危險因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組術中情況比較

A、B、C、D組手術時間、術后腹腔引流量、并發癥、中轉開腹率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），A、D組手術時間、術后腹腔引流量、并發癥、中轉開腹率較B、C組少，而A、D組手術時間、術后腹腔引流量、并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組中轉開腹率與D組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2臨床資料與中轉開腹的關系

體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細胞計數、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓與中轉開腹有關（P<0.05），年齡、性別、肥胖、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶與中轉開腹無關（P>0.05），見表3。

2.3急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹危險因素分析

將以上分析中與中轉開腹有關的因素帶入多因素Logistic回歸分析，手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹獨立危險因素（OR=2.892、3.168、2.124，P<0.05），見表4。

3討論

腹腔鏡技術在國內經過較長時間的發展，術者技術和經驗不斷積累，逐漸將之運用于多種腹腔疾病治療，并不斷突破既往的禁忌，取得良好的治療效果。急性結石性膽囊炎是一種由膽囊結石引起的急性膽囊炎癥，發作時膽囊水腫、充血明顯，以往認為在腹腔鏡下操作易損傷膽囊及周圍組織造成不利影響，故曾被認為是腹腔鏡手術禁忌證。而近期的多項臨床研究均證明在熟練、謹慎操作下，相較開腹手術不僅不會增加并發癥，安全性高，而且在發作早期即行手術治療將更有利于術后早期恢復[5，6]。故腹腔鏡已經成為急性結石性膽囊炎的主要治療手段，而手術時機選擇卻存在一定爭論。

本研究回歸分析219例患者手術時機，結果可見，發作早期在48 h內進行手術和保守治療后擇期手術的手術時間、術中失血量、術后腹腔引流量、并發癥均顯著低于發作48 h～2周內進行手術的患者。表明患者若能及時就診，在發作48 h內排出手術禁忌證后可選擇腹腔鏡手術治療，手術風險及術后恢復效果均優于在48 h后未經保守治療即行手術的患者。國外臨床研究認為急性結石膽囊炎在發作初期至48 h內，膽囊炎癥狀態并為達到極致，仍處于水腫期，充血情況少見，粘連較為輕微，質地疏松，易于腹腔鏡下鈍性分離，此時腹腔鏡下手術密切相關的Calot三角解剖結構仍較為清晰，在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術要求[7-9]，謹慎操作可順利完成手術；并且由于早期切除病灶，接觸腫脹膽囊對周圍組織壓迫和炎癥浸潤，減少術后腹腔內滲出，促進康復。隨著病情延續，在未經足夠的抗感染及對癥治療控制炎癥的情況下，腹腔內膽囊及周圍組織結構可能存在較嚴重粘連、水腫、充血，術中受損風險增高，尤其是在結石嵌頓阻塞引流口的情況下，膽囊壓力逐漸增大[10-12]，因此，在患者及時就診的情況下，發作48 h內行手術治療是最佳時機；若患者就診時間已被延誤，則應先給予抗感染等保守治療，緩解炎癥，促進粘連吸收，通過輔助檢查選擇時機擇期手術，同樣能減少并發癥發生，但由于病情延續時間長，解剖結構復雜性增加，中轉開腹率仍高于48 h內手術者，同時延長了住院時間，增加患者經濟負擔[13]。

分析腹腔鏡手術中轉開腹率影響因素，為優化治療和手術方案，合理應用提供參考，減少盲目性，節約醫療資源，減輕患者負擔。本研究結果顯示，體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細胞計數、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓等術前資料均與中轉開腹有關，通過綜合判斷術前體格檢查、實驗室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術的風險，從中可推斷，對于炎性反應癥狀、體征及實驗室指標提示較為嚴重的患者，應慎選腹腔鏡手術，其中部分患者膽囊張力較大，可在體格檢查時觸及，但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠，B超檢查的參考價值高，并可直觀料及結石位置，嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻，膽囊張力增加，充血情況更為嚴重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇，但并沒有決定性影響，經多因素分析，手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是影響急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的獨立危險因素，故手術時機選擇、炎性反應程度及結石位置對腹腔鏡手術成功對腹腔鏡的選擇具有決定作用。結合以上分析認為，發作超過48 h、炎性反應嚴重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術，可視情況選擇開腹手術或經保守治療后再行腹腔鏡手術治療。

總之，急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術安全性較高，并應盡早進行手術，發作48 h內是腹腔鏡手術治療最佳時機，超過48 h或炎性反應程度嚴重者先行保守治療后再擇期手術治療，可減少手術風險及并發癥。中轉開腹受到手術時機選擇、血象及結石位置影響，應綜合考慮提高腹腔鏡手術成功率，將有效減少術中及術后并發癥的發生，促進患者康復。

[參考文獻]

[1] Enver， Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2012，75（1）：226-227.

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[3] 高昊鵬，章志翔. 急性結石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術時機的探討[J]. 天津醫科大學學報，2012，18（2）：234-236.

[4] Wu Jinming， Wu Yaoming，Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology，1900，59（113）：10-12.

[5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的臨床療效對比[J]. 中國醫藥導刊，2012，14（2）：352.

[6] Mark Tulchinsky，Patrick M， Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：84-100.

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[10] 呂海，戚愛清，周鼎. 急性結石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術的體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：377-387.

[11] 姚貴明，趙廣會. 急性膽囊炎、膽囊結石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2012，21（9）：969-970.

[12] Yoshinori Masui，Akahito Sako，Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research，2011，3（6）：331-333.

[13] 張鵬，趙大龍，高強. 腹腔鏡與開腹手術治療急性結石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志，2012，20（6）：452-454.

[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）

本研究回歸分析219例患者手術時機，結果可見，發作早期在48 h內進行手術和保守治療后擇期手術的手術時間、術中失血量、術后腹腔引流量、并發癥均顯著低于發作48 h～2周內進行手術的患者。表明患者若能及時就診，在發作48 h內排出手術禁忌證后可選擇腹腔鏡手術治療，手術風險及術后恢復效果均優于在48 h后未經保守治療即行手術的患者。國外臨床研究認為急性結石膽囊炎在發作初期至48 h內，膽囊炎癥狀態并為達到極致，仍處于水腫期，充血情況少見，粘連較為輕微，質地疏松，易于腹腔鏡下鈍性分離，此時腹腔鏡下手術密切相關的Calot三角解剖結構仍較為清晰，在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術要求[7-9]，謹慎操作可順利完成手術；并且由于早期切除病灶，接觸腫脹膽囊對周圍組織壓迫和炎癥浸潤，減少術后腹腔內滲出，促進康復。隨著病情延續，在未經足夠的抗感染及對癥治療控制炎癥的情況下，腹腔內膽囊及周圍組織結構可能存在較嚴重粘連、水腫、充血，術中受損風險增高，尤其是在結石嵌頓阻塞引流口的情況下，膽囊壓力逐漸增大[10-12]，因此，在患者及時就診的情況下，發作48 h內行手術治療是最佳時機；若患者就診時間已被延誤，則應先給予抗感染等保守治療，緩解炎癥，促進粘連吸收，通過輔助檢查選擇時機擇期手術，同樣能減少并發癥發生，但由于病情延續時間長，解剖結構復雜性增加，中轉開腹率仍高于48 h內手術者，同時延長了住院時間，增加患者經濟負擔[13]。

分析腹腔鏡手術中轉開腹率影響因素，為優化治療和手術方案，合理應用提供參考，減少盲目性，節約醫療資源，減輕患者負擔。本研究結果顯示，體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細胞計數、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓等術前資料均與中轉開腹有關，通過綜合判斷術前體格檢查、實驗室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術的風險，從中可推斷，對于炎性反應癥狀、體征及實驗室指標提示較為嚴重的患者，應慎選腹腔鏡手術，其中部分患者膽囊張力較大，可在體格檢查時觸及，但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠，B超檢查的參考價值高，并可直觀料及結石位置，嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻，膽囊張力增加，充血情況更為嚴重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇，但并沒有決定性影響，經多因素分析，手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是影響急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的獨立危險因素，故手術時機選擇、炎性反應程度及結石位置對腹腔鏡手術成功對腹腔鏡的選擇具有決定作用。結合以上分析認為，發作超過48 h、炎性反應嚴重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術，可視情況選擇開腹手術或經保守治療后再行腹腔鏡手術治療。

總之，急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術安全性較高，并應盡早進行手術，發作48 h內是腹腔鏡手術治療最佳時機，超過48 h或炎性反應程度嚴重者先行保守治療后再擇期手術治療，可減少手術風險及并發癥。中轉開腹受到手術時機選擇、血象及結石位置影響，應綜合考慮提高腹腔鏡手術成功率，將有效減少術中及術后并發癥的發生，促進患者康復。

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（收稿日期：2013-08-01）

本研究回歸分析219例患者手術時機，結果可見，發作早期在48 h內進行手術和保守治療后擇期手術的手術時間、術中失血量、術后腹腔引流量、并發癥均顯著低于發作48 h～2周內進行手術的患者。表明患者若能及時就診，在發作48 h內排出手術禁忌證后可選擇腹腔鏡手術治療，手術風險及術后恢復效果均優于在48 h后未經保守治療即行手術的患者。國外臨床研究認為急性結石膽囊炎在發作初期至48 h內，膽囊炎癥狀態并為達到極致，仍處于水腫期，充血情況少見，粘連較為輕微，質地疏松，易于腹腔鏡下鈍性分離，此時腹腔鏡下手術密切相關的Calot三角解剖結構仍較為清晰，在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術要求[7-9]，謹慎操作可順利完成手術；并且由于早期切除病灶，接觸腫脹膽囊對周圍組織壓迫和炎癥浸潤，減少術后腹腔內滲出，促進康復。隨著病情延續，在未經足夠的抗感染及對癥治療控制炎癥的情況下，腹腔內膽囊及周圍組織結構可能存在較嚴重粘連、水腫、充血，術中受損風險增高，尤其是在結石嵌頓阻塞引流口的情況下，膽囊壓力逐漸增大[10-12]，因此，在患者及時就診的情況下，發作48 h內行手術治療是最佳時機；若患者就診時間已被延誤，則應先給予抗感染等保守治療，緩解炎癥，促進粘連吸收，通過輔助檢查選擇時機擇期手術，同樣能減少并發癥發生，但由于病情延續時間長，解剖結構復雜性增加，中轉開腹率仍高于48 h內手術者，同時延長了住院時間，增加患者經濟負擔[13]。

分析腹腔鏡手術中轉開腹率影響因素，為優化治療和手術方案，合理應用提供參考，減少盲目性，節約醫療資源，減輕患者負擔。本研究結果顯示，體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細胞計數、B超見膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結石嵌頓等術前資料均與中轉開腹有關，通過綜合判斷術前體格檢查、實驗室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術的風險，從中可推斷，對于炎性反應癥狀、體征及實驗室指標提示較為嚴重的患者，應慎選腹腔鏡手術，其中部分患者膽囊張力較大，可在體格檢查時觸及，但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠，B超檢查的參考價值高，并可直觀料及結石位置，嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻，膽囊張力增加，充血情況更為嚴重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇，但并沒有決定性影響，經多因素分析，手術時機、白細胞計數、膽囊頸部結石嵌頓是影響急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的獨立危險因素，故手術時機選擇、炎性反應程度及結石位置對腹腔鏡手術成功對腹腔鏡的選擇具有決定作用。結合以上分析認為，發作超過48 h、炎性反應嚴重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術，可視情況選擇開腹手術或經保守治療后再行腹腔鏡手術治療。

總之，急性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術安全性較高，并應盡早進行手術，發作48 h內是腹腔鏡手術治療最佳時機，超過48 h或炎性反應程度嚴重者先行保守治療后再擇期手術治療，可減少手術風險及并發癥。中轉開腹受到手術時機選擇、血象及結石位置影響，應綜合考慮提高腹腔鏡手術成功率，將有效減少術中及術后并發癥的發生，促進患者康復。

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[1] Enver， Zerem. Percutaneous versus endoscopic approach in treatment of acute cholecystitis[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2012，75（1）：226-227.

[2] Nicole Cherng，Elan T， Witkowski Erica B. Use of cholecystostomy tubes in the management of patients with primary diagnosis of acute cholecystitis[J]. Journal of the American College of Surgeons，2012，214（2）：196-201.

[3] 高昊鵬，章志翔. 急性結石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術時機的探討[J]. 天津醫科大學學報，2012，18（2）：234-236.

[4] Wu Jinming， Wu Yaoming，Chih-Yuan Lee. Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days[J]. Hepatogastroenterology，1900，59（113）：10-12.

[5] 余慶文. 開腹與腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的臨床療效對比[J]. 中國醫藥導刊，2012，14（2）：352.

[6] Mark Tulchinsky，Patrick M， Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：84-100.

[7] Lya Crichlow Sarah， Walcott-Sapp Joshua， Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon，2012，78（2）：220-224.

[8] 胡永毅. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除術的臨床分析[J]. 浙江臨床醫學，2012，（12）：1526-1527.

[9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie，2012，50（3）：285-287.

[10] 呂海，戚愛清，周鼎. 急性結石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術的體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：377-387.

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[12] Yoshinori Masui，Akahito Sako，Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research，2011，3（6）：331-333.

[13] 張鵬，趙大龍，高強. 腹腔鏡與開腹手術治療急性結石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志，2012，20（6）：452-454.

[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）