腹膜膠質瘤病臨床病理分析

楊長俊 吳莉莉

腹膜膠質瘤病(gliomatosis peritonei, GP)是一種罕見的發生與卵巢成熟或不成熟畸胎瘤患者的良性腹膜膠質組織種植性病變。迄今為止，全世界報道本病約100例。因GP實屬罕見，為進一步認識GP的發生、臨床表現、病理診斷與鑒別診斷及預后，本文報道1例卵巢成熟性畸胎瘤合并GP，并結合相關文獻對其臨床表現、病理診斷與鑒別診斷及生物學特性進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女性，14歲。腹脹2年，腹痛20 d。CT示腹腔內從腎中極層面至骨盆入口處層面見一巨大體積類園形高低混雜密度影，其內見軟組織樣、液樣、脂肪樣及鈣化樣密度影，最大橫截面積大小約17.0 cm×9.5 cm,臨近組織受壓。腹腔巨大實性占位，考慮為畸胎瘤可能性大，血、尿便檢查無異常，CA-125 124.0 U/ml，AFP(-)、CEA(-)。術中見巨大囊實混合性腫瘤，腫瘤來源于左卵巢，大小約30 cm×20 cm×10 cm，包膜完整，分葉狀；大網膜、腹壁上有大量彌散小結節，約綠豆大小，質硬；腹腔內約有150 ml黃色腹水；手術切除左附件及腫瘤、大部分大網膜。術后未經治療，隨訪60個月，無復發。

1.2方法 標本用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，HE染色。免疫組化染色用EnVision法，抗體Leu7、GFAP、S-100、CK、Vimentin、CD68及試劑盒均購自DAKO公司。每種抗體均設陽性及陰性對照，操作用Roche公司BenchMark XT全自動免疫組化機。

2 結果

2.1巨檢 腫物一個，大小29 cm×23 cm×11 cm，包膜完整，切開呈囊實性，囊性內容皮脂與毛發，實性部分切面灰黃，質中，部分似有鈣化。附一側輸卵管長5.5 cm，直徑0.8 cm，可見傘端。另送網膜組織大小20 cm×15 cm×2 cm，大網膜上可見大量彌散小結節，約綠豆大小，質硬。

2.2鏡檢 腫物由來源于三胚層的成年型組織構成，外胚層包括皮膚組織及皮膚附屬器，大量神經膠質成分，其中散在成熟神經元細胞；中胚層有脂肪、橫紋肌、軟骨等成分；內胚層有呼吸道上皮、胃腸道上皮等成分；三胚層組織均分化成熟，未找到確切的不成熟成分。大網膜上密集的綠豆大小結節，鏡下均為成熟的神經膠質組織(見圖1)，邊界清楚，無浸潤。血管、淋巴管中未見瘤栓。

2.3免疫組化 大網膜神經膠質結節GFAP(+)(見圖2)、Leu7(+)(圖見3)、S-100(+)、Vimentin(+)，CD68(-)，結節表面被覆的間皮細胞CK(+)。

病理診斷：(左卵巢)畸胎瘤，并有腹膜膠質瘤病。

圖1大網膜結節中含大量成熟神經膠質組織圖2神經膠質結節GFAP(+)EnVision法圖3神經膠質結節Leu7(+)EnVision法

3 討論

腹膜膠質瘤病(gliomatosis peritonei, GP)由Neuhauser于1906年首次報告[1]。2002年Müller[2]總結國外所有報道共86例，復習國內文獻報道共28例，其中大宗病例報道為陶瑜等[3](8例)和李小平等[4](4例)，其余為1～3例報道[5-10]。

3.1病因與發病機制 GP是罕見發生于卵巢成熟或不成熟畸胎瘤患者的良性腹膜膠質組織種植性病變，1%的卵巢成熟或不成熟畸胎瘤患者可出現腫瘤自發性或外傷性破裂，含神經膠質成分的成熟性畸胎瘤破裂后，由完全成熟的神經膠質組織在腹膜形成的灶性種植。無論是成熟性實性畸胎瘤或不成熟性畸胎瘤都可以發生。主要種植在腹膜及盆腔各臟器漿膜面，呈灰白色結節，由數毫米至數厘米等，嚴重者呈“冰凍骨盆”。易誤診為轉移，因為腫瘤的播散種植也是惡性特征的一種形式。卵巢畸胎瘤腹膜種植物以成熟神經膠質成分為主，故稱“腹膜神經膠質瘤病”或“良性膠質瘤病”。最近分子生物學研究發現，這些神經膠質種植物為雜合子，而卵巢成熟性畸胎瘤為純合子。這一研究提示，神經膠質種植物可能起源于多潛能Müllerian干細胞優生而不是卵巢畸胎瘤的種植物[11]。

3.2鑒別診斷 ①成熟型畸胎瘤惡變或未成熟型畸胎瘤伴腹膜轉移，區別在于卵巢畸胎瘤瘤內可見明確惡性成份，腹膜種植灶也可見惡性成份。②卵巢惡性腫瘤伴轉移，大體見卵巢腫瘤體積較大，多為實性或囊實性，表面結節狀，腹膜可見彌漫性分布的灰白色結節，與本瘤區別是卵巢腫瘤和腹膜種植灶均可見相似的惡性成份。③惡性腫瘤轉移至卵巢及腹膜，區別在于可查到原發腫瘤，卵巢腫瘤內惡性成分較單一，無明顯三個胚層的成分，而且卵巢腫瘤及腹膜種植灶均為惡性腫瘤，免疫組化結果與原發腫瘤一致。④結核性腹膜炎，大體表現腹膜彌漫性灰白色粟粒大結節，但卵巢未見腫瘤，腹膜結節鏡見為結核性病變，而不是神經膠質細胞。

3.3治療與預后 畸胎瘤伴發腹膜膠質瘤病對預后并無影響，預后取決于原發腫瘤的組織學分級，大部分報道的GP在生物學行為屬良性經過。如病理為0級、1級，雖有廣泛擴散，將大于2 cm的瘤灶切除，留下散在的小種植灶?？勺孕邢?，患者可帶瘤長期存活。本瘤在種植及復發過程中可存在“逆轉”，可由原來2級經累次復發及逆轉為0級。國外11例死亡病例中有2例為神經膠質種植的惡化致死，其中一例轉化為多形性膠質母細胞瘤，另一例為惡性神經外胚層腫瘤[2]。國內尚無神經膠質惡化的病例。因此，GP患者應進行長期隨訪。

[1] Neuhauser H. Ueber die teratoiden geschwilste des cierstocks.Arch Gynaek,1906,79(3):696-719.

[2] Müller AM,S?ndgen D,Strunz R,et al.Gliomatosis peritonei:areport of two cases and review of the literature.Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,100(2):213-222.

[3] 陶瑜,胡媛芳.腹膜神經膠質瘤病.中華病理學雜志,1994,23(2):76-78.

[4] 李小平,崔恒,魏麗惠,等.卵巢未成熟畸胎瘤合并腹膜膠質瘤病(附4例臨床分析).中國婦產科臨床雜志,2004,5(4):276-278.

[5] 王純雁,李聯昆,侯進忠.卵巢畸胎瘤伴腹膜神經膠質瘤病及淋巴結轉移(附3例報告).實用腫瘤學雜志,1994,8(2):74-75.

[6] 李福玉,韋?？?胡穎川,等.小兒卵巢畸胎瘤伴腹膜神經膠質增多癥3例.中國腫瘤臨床,2001,28(4):302.

[7] 侯亞莉,段秀英.卵巢未成熟畸胎瘤伴神經膠質種植轉移3例臨床病理分析.診斷病理學雜志,2003,10(2):78-80.

[8] 孫和國,沈賢娥,何毅民.腹膜神經膠質瘤病伴種植性黑色素細胞增多癥1例報道.診斷病理學雜志,2006,13(3):224-225.

[9] 陳玉新,王龍英.卵巢未成熟畸胎瘤伴神經膠質種植2例臨床病理學觀察.現代醫院,2006,6(5):36-37.

[10] 歐陽小明,黃世章.未成熟型畸胎瘤伴腹膜神經膠質瘤病一例.國際醫藥衛生導報,2006,12(4):13-14.

[11] Tavassoli FA,Devilee P.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學.程虹,戴林，郭雙平，譯.北京:人民衛生出版社,2006:211.