針灸綜合治療方案對卒中后吞咽障礙的臨床療效研究*

陳 澈，院立新，張根明，常靜玲

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700)

吞咽障礙作為卒中后主要并發癥，可導致吸入性肺炎、呼吸道阻塞、氣管痙攣，甚至引起死亡［1］。許多醫療工作者為降低其致殘病死率，提高患者生活質量，在探究積極有效的治療方法。本研究通過吞咽康復訓練配合針灸綜合治療取得很好療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

本研究為平行、隨機、多中心臨床試驗，全部病例均來源于北京市9家二級及以上醫院，借助SAS統計軟件，生成隨機數，按對應分組裝入隨機信封，以入院先后順序，拆取相應信封得到隨機序號，實施臨床隨機分組。該方案已經東直門醫院倫理委員會審核。所有入組病例均由本人或家屬簽署知情同意書。本課題臨床數據由中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所臨床評價中心負責收集及統計。

1．2 一般資料

本試驗共隨機入組339例患者，治療組168例，對照組171例。治療組男性117例，女性51例，剔除和脫落7例，平均年齡(64．40±11．20)歲，平均病程(35．29±32．84)天，卒中類型中腦梗死 147 例(88%)，腦出血20例(12%);對照組男性131例，女性40例，剔除和脫落7例，平均年齡(64．05±11．35)歲，平均病程(33．12±29．12)天，卒中類型中腦梗死153 例(89．5%)，腦出血18 例(10．5%)。經統計學檢驗，兩組基線資料無差異，具有可比性(P＞0．05)。

1．3 納入和排除標準

1．3．1 納入標準 ①符合腦卒中診斷［2］;②年齡40歲～80歲;③神志清楚，伴吞咽障礙;④吞咽障礙病程在發病2周至半年;⑤洼田飲水試驗≥2級以上;⑥自愿參加研究，并已知情同意。

1．3．2 排除標準 ①嚴重精神障礙、癡呆以及無法配合者;②嚴重暈針者。

1．3．3 剔除標準 ①不符合納入標準而誤入者;②試驗中自動退出者;③觀察過程中死亡，或出現嚴重不良事件者。

1．4 治療方法

兩組均予中西醫內科基礎治療及吞咽康復訓練，治療組在此基礎上聯合針刺綜合治療方案。

1．4．1 基礎治療 西醫治療參照2005年衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》［3］。包括維持呼吸、防治并發癥、調控血壓及血糖、抗感染治療等。中醫內科治療參照《中醫內科常見病診療指南》［4］中風病的治療方法。

1．4．2 吞咽康復訓練

間接方法:①聲門上吞咽:病人吸氣后屏住呼吸，之后吞咽，結束后立即進行自主咳嗽。②口腔、咽喉部冷刺激:冰棉棒蘸清水輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁后，囑其做空吞咽。③門得爾松手法:如患者喉部可上抬，囑其舌頂住硬腭、屏氣做空吞咽，并將食指及中指分別置于甲狀軟骨、環狀軟骨上感受喉部上抬;如患者喉部上抬無力，可通過按摩患者頸部來幫助其吞咽。④聲帶閉合訓練:囑患者深吸氣后屏住呼吸，然后清噪咳嗽，重復訓練數次。⑤舌肌訓練:訓練患者伸舌、縮舌、側方及上翹運動，重復數次，可用壓舌板給予阻力。⑥面額及唇部肌肉訓練:鼓勵患者嘟嘴、鼓腮、微笑，加強面額及唇肌力量。注意事項:對有冠心病病史的患者，聲門上吞咽法可因引起咽鼓管充氣而導致心律失常甚至猝死，故應禁用。

直接方法:采用體位及攝食訓練，主要如下:臥位時，應頭部前屈，健側在下，使軀干抬高30°進食;坐位進食時，身體直立，保持頭部前屈，軀干前傾約20°，使喉部上抬;根據吞咽困難程度和階段，以先易后難的原則選擇食用蔬菜泥、雞蛋羹、果凍、米粥、芝麻糊等質地粘稠、細碎、密度均一、易吞咽、通過咽及食管時容易變形及不在粘膜殘留的食物，使用小勺喂食，一勺咽下后再繼續進食。吞咽代償性措施，包括側方吞咽、交互吞咽與空吞咽、點頭樣吞咽等。具體內容如下:①側方吞咽:囑患者吞咽時將下頦轉向左方、右方，進行側方吞咽。②交互吞咽與空吞咽:當患者完成1次進食吞咽后，囑其少量飲水后再進食?；蚧颊咄瓿擅看瓮萄屎?，囑其重復做空吞咽，待食物完全咽下后再繼續進食。③點頭樣吞咽:囑患者抬頭，頸部后屈，殘留食物可因會厭谷變窄而被擠出，此時囑其低頭，盡量前屈頸部，做空吞咽動作。因其形似點頭，故稱點頭樣吞咽。以上每種方法每次治療時重復訓練5～10次，吞咽康復治療總體時間為30 min。

1．4．3 針刺綜合治療方案 ①選穴:風池、風府、頸百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里。②針刺方法:風池:針尖微向下，向鼻尖方向或下頜方向直刺0．5～0．8寸，局部酸脹感即可。風府:伏案正坐，頭微前屈，項肌放松，針尖向下頜方向緩慢刺入0．5～1寸，局部有酸脹感即可。針刺以上2穴時，針尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，傷及延髓。頸百勞:患者坐位，直刺或向內斜刺0．5～1．0寸，局部可感麻脹。通里:直刺0．3～0．5寸，局部有酸麻即可。以上4穴得氣后施予平補平瀉手法，留針30 min。廉泉:針尖向咽喉部方向直刺0．5～1寸，局部痛脹感即可。夾廉泉(廉泉同一水平旁開0．5寸):針尖向喉結方向進針0．5～1寸，使進針部酸麻則可，以上2穴得氣后接通電針治療儀。合谷:直刺0．5～1寸，得氣后施予提插或捻轉瀉法。太沖:直刺0．5～0．8寸，局部有酸脹感即可，得氣后施予提插或捻轉瀉法。均留針30 min。③點刺放血:囑患者放松，自然伸舌(如患者舌不能伸出，可由醫生墊紗布于口外固定舌體)，局部消毒后取毫針點刺金津、玉液，放血少許，不留針。④電針治療:廉泉及一側夾廉泉在針刺得氣后，接通電針治療儀，采用疏密波3～5 Hz，強度以患者耐受為可，留針30 min。⑤毫針規格:金津、玉液點刺放血，使用0．3 mm 1．5寸毫針，針刺其余穴位均為直徑為0．25 mm 1．5寸毫針。⑥療程:從入組當天開始治療，每周3次，隔日1次，2周為一療程，共治療60天。⑦注意事項:如患者予鼻飼法進食，針刺頸部穴位時，進針不宜過深;如患者對針感耐受性低，則不可給予過強刺激。點刺金津玉液前，應充分向患者做好解釋工作，打消其恐懼心理，針具須嚴格消毒，放血時應無菌操作，避免感染，點刺后囑患者低頭，防止血液回流引起窒息。⑧不良反應:治療過程中如發生頭暈、惡心、心慌甚至暈厥等癥狀，應囑患者平臥，予暈針常規處理即可;如因放血導致感染，應及時對癥治療。

1．5 觀察指標

1．5．1 主要結局評價指標 采用洼田飲水試驗［5］和藤島一郎吞咽障礙評價標準［6］分別對治療前后患者吞咽功能改善情況進行評價。

1．5．2 療效評價標準 痊愈:吞咽困難消失，飲水試驗1級或藤島一郎吞咽療效評價正常;有效:吞咽困難明顯好轉，飲水試驗2級或未達2級，但較治療前提高1級或1級以上，或藤島一郎吞咽療效評價提高3分以上;無效:吞咽困難無改善，飲水試驗3級以上或藤島一郎吞咽療效評價提高不足3分。

1．5．3 次要結局指標 通過對入組當天和治療期間合并有肺部感染患者的血常規、胸片指標改變分析，評價由吞咽障礙本身所致的誤吸和肺部感染控制情況。

1．6 統計方法

采用SAS9．1．3統計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0．05表示差異具有統計學意義。應用成組t檢驗、卡方檢驗、Willcoxon秩和檢驗衡量兩組均衡性。兩組治療前后變化采用卡方檢驗、Willcoxon秩和檢驗，考慮中心效應應用CMH卡方檢驗。

2 結果

2．1 臨床療效比較

治療組的痊愈率為54．7%，總有效率為94．40%，對照組的痊愈率為43．9%，總有效率為89．6%，兩組間療效具有統計學差異(P＜0．05)。見表1。

表1 治療結束后兩組患者療效比較 (例)

2．2 洼田飲水試驗評級

治療結束后，治療組和對照組治療前后洼田飲水試驗評分的變化經配對秩和檢驗有統計學意義(P＜0．01)，兩組間洼田飲水試驗評分較基線變化的差值經秩和檢驗具有統計學意義(P=0．036＜0．05)。見表2。

表2 治療前后患者洼田飲水試驗評級比較 (例)

2．3 藤島一郎吞咽分級評分

兩組治療結束后藤島一郎評分具有統計學意義(P=0．024＜0．05)，基線與治療結束評分差值在組間也有統計學差異(P=0．001＜0．01)。組內治療組和對照組在治療前后評分差值均有統計學差異(P＜0.01)。見表3。

表3 治療前后患者藤島一郎吞咽評分比較 (例)

2．4 誤吸和肺部感染情況

入組時已發生誤吸或肺部感染患者，治療組4例，對照組8例;研究過程中發生誤吸或肺部感染的患者，治療組3例，對照組0例;治療結束后，治療組仍有2例存在誤吸或肺部感染，對照組無誤吸或肺部感染，兩組比較無統計學差異(P＞0．05)。

2．5 安全性分析

治療組有2例卒中復發，1例死亡，對照組有1例卒中復發，1例死亡。兩組間不良事件發生率無統計學差異(P ＞0．05)。

3 討論

本研究在結局評價時，采用洼田飲水試驗與藤島一郎吞咽評分?？紤]到洼田飲水試驗操作簡單，分級標準明確，但其僅以臨床癥狀及患者主觀感受為主，常漏診無癥狀性誤吸患者。而藤島一郎吞咽評分以營養攝取為主，分級較細，能預測患者是否發生誤吸、肺炎及營養狀況，但對患者結局預測能力較模糊［7］。故聯合采用上述兩種方法作為療效評價標準，能更客觀與細致地評價，做到優勢互補。結果表明，針灸綜合治療方案可有效改善卒中后吞咽障礙，效果優于單純吞咽康復治療。

吞咽障礙屬中醫“喑痱”、“喉痹”范疇。病機為本虛標實、咽關不利。主要由中風后氣血虧虛、陰陽失調、邪氣留戀、風痰瘀血互結、閉阻咽關、阻滯舌根所致。病位在舌與咽喉，與多條經脈密切相關。如手陽明大腸之經別“循喉嚨”;手少陰心經“上挾咽”，絡脈“系舌本”;足厥陰肝經“布脅肋，循喉嚨”;任脈“入目絡舌”;督脈其支“上貫心，至咽喉”。故針刺選取相應經脈腧穴，可治療舌咽部疾病，改善咽部功能［8］。

風池為足少陽膽經與陽維脈之交會穴，《針灸圖翼》載:“風池治中風不語，湯水不能入口”。且足少陽膽經與足厥陰肝經互為表里，故針刺風池能熄風開竅。另外，現代研究表明，針刺風池還可降低血粘度、加快血流、減少外周阻力、緩解頸部組織緊張狀態［9］。風府屬督脈，與足太陽膀胱經、陽維脈相交匯，風為百病之首，《備急千金要方》載:“風府可治腦中百病”，針刺風府可祛腦之內風、理氣通絡。且此穴位于頭頸部，針刺有利于改善椎－底動脈供血不全［10］。廉泉屬任脈穴，任脈為陰經之海，針刺該穴不但可調節陰經之氣、養血健腦，而且根據穴位近治作用，可起到通關利竅、利咽活絡之功效?！夺t學綱目》云:“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉?！痹撗ㄉ钐幷斏囿w根部，聯絡舌體運動［11］，適當刺激可興奮延髓周圍神經運動纖維，收縮橫紋肌，恢復舌咽部隨意運動［12］。夾廉泉、頸百勞均位于項部，可補血利咽、化痰通絡。金津、玉液為經外奇穴，點刺放血可活血利咽、通利舌脈。穴區淺層有舌神經和舌深靜脈經過，深層有舌神經、舌下神經和舌動脈分布。針刺能刺激神經末梢釋放生物電活動，促進神經反射恢復，有利于肌肉協調和吞咽反射弧重建［13］。通里為手少陰心經之絡穴，由于“舌為心之苗，心氣通于舌”，故針刺通里可主治暴喑、舌強不語。合谷屬手陽明大腸經穴，“面口合谷收”，針刺合谷能活血利咽。太沖屬足厥陰肝經，針刺可達行氣祛風之功。且合谷、太沖并稱“四關”，針刺可行氣活血。

現代醫學認為，卒中后吞咽障礙主要由雙側皮質腦干束受損而引起假性球麻痹所致的口、咽、喉、食管的神經功能代謝紊亂，以及各種與吞咽相關的面肌、舌肌、咀嚼肌等肌群運動無力、相互作用失調、協調性下降。針刺頸項咽部穴位有利于調節腦部微循環，提高腦血流量，改善腦部代謝，使病損腦組織攜氧量供應加強，以恢復建立病灶區側枝循環，恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節，重建吞咽功能［14］。

綜上，本方案是在中西醫理論指導下、結合臨床實踐優化而成，療效確切，安全易行，值得臨床推廣應用。

［1］ Wamecke T，Teismann I，Meimann W，et al．Assessment of aspiration risk in acute ischaenic stroke－evaluation of the simple swallowing provocation test［J］．Neurosurg Psychiatry，2008，79:312 －314

［2］ 王薇薇，王新德．全國第六屆腦血管病學術會議紀要［J］．中華神經科雜志，2004，37(4):346 －347

［3］ 饒明俐．中國腦血管病防治指南(試行版)［M］．北京:人民衛生出版社，2005:30

［4］ 中華中醫藥學會．中醫內科常見病診療指南［M］．北京:中國中醫藥出版社，2008:1－4

［5］ 大西幸子，孫啟良．腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評價與訓練［J］．中國康復醫學雜志，1997，12(3):141 －142

［6］ 藤島一郎．腦卒中的攝食咽下障礙［M］．東京:醫齒藥出版株式會社，1999:87

［7］ 楊麗，崔妍妍．腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進展［J］．中華現代護理雜志，2010，16(34):4214－4216

［8］ 譚峰，張炘．急性腦卒中后吞咽困難的中醫治療［J］．中國臨床康復，2006，10(31):135 －138

［9］ 石學敏，楊兆鋼，周繼曾，等．針刺治療假性延髓麻痹325例臨床和機理研究［J］．中國針灸，1999，19(5):291

［10］ 彭長林．任督通調法治療卒中后假性延髓麻痹療效觀察［J］．中國針灸，2010，30(7):551 －552

［11］ 倪斐琳，吳蔚．早期舌三針穴位按摩對腦卒中患者吞咽功能恢復的影響［J］．浙江中醫雜志，2009，44(3):202－203

［12］ 朱海霞，資曉宏，增趙軍，等．綜合療法在中風后假性球麻痹患者吞咽功能重塑中的作用［J］．廣東醫學，2006，27(1):127 －128

［13］ 張建立．針刺治療球麻痹吞咽困難89例［J］．上海中醫藥雜志，2007，41(5):63

［14］ 李佩芳，潘銀星，王穎，等．針刺配合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究［J］．針灸臨床雜志，2011，27(9):1－5