無創通氣患者經面罩置入鼻胃管行腸內營養期間預防誤吸的護理

劉麗

（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院呼吸科，江蘇 常州213003）

無創通氣目前正成為治療呼吸衰竭的重要手段，不僅能減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，而且能減少患者住院時間和住院費用［1］。無創通氣技術雖不影響患者經口進食，但臨床上一些急性呼吸衰竭患者要靠無創通氣來維持生命，因卸除面罩進食，會迅速導致嚴重缺氧，氣急加重，需要較長時間的調整，嚴重影響無創通氣的效果，甚至危及患者生命，而患者不能進食，營養得不到保證。據報道，對慢性阻塞性肺疾病急性發作伴呼吸衰竭行無創通氣的患者留置鼻胃管，進行腸內營養治療，能明顯改善營養狀況，縮短無創通氣時間及ICU住院時間，降低氣管插管率和死亡率［2-3］。而無創通氣、腸內營養治療均可因腹脹、返流引起誤吸［4-5］，危及生命。因此，無創通氣患者經面罩置入鼻胃管行腸內營養期間誤吸的預防是我們關注的問題。我科2011年2月～2013年4月對11例急性呼吸衰竭行無創通氣患者經面罩置入鼻胃管行腸內營養，均未發生誤吸，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患者，男8例，女3例，中位年齡72歲（58～78歲），均因急性呼吸衰竭入住RICU病房行無創通氣治療。其中，AECOPD 5例，重癥肺炎3例，肺間質纖維化伴ARDS 1例，間質性肺炎1例，肺毀損1例。在無創通氣的同時，經面罩置入復爾凱胃管后，直接行腸內營養治療10例，有1例因無創通氣后出現腹脹，先行胃腸減壓，待腹脹緩解后行腸內營養治療，腸內營養時間2～24d。本組患者均能夠耐受插胃管操作，接受無創通氣治療時無人機對抗，在無創通氣時生命體征基本平穩，波動不大，無消化道應激性潰瘍及出血，胃腸功能正?；蚧菊?。

1.2 方法 本組11例患者均經鈕式面罩（上海中山醫院研制）置入復爾凱CH12胃管至胃內，面罩連接西門子Servoi、Servo300型呼吸機行無創通氣，胃管連接喂養泵持續輸注腸內營養液行腸內營養治療。

1.3 結果 11例患者均順利在無創通氣的同時經鼻胃管行腸內營養治療，均未發生誤吸。其中7例病情好轉出院，另外4例因疾病惡化、經濟原因自動出院。

2 護理

2.1 尋找誤吸發生的原因

2.1.1 疾病原因 呼吸衰竭患者由于長時間缺氧和二氧化碳潴留，可致胃腸道瘀血，消化道功能減弱或受損，胃腸蠕動差；電解質失衡，低鉀血癥引起腹脹；劇烈咳嗽引起嘔吐；感染較重，使用廣譜抗生素，易產生胃腸道菌群失調，導致腸道積氣、腹脹、嘔吐、返流、誤吸。

2.1.2 無創通氣原因 無創通氣時宣教不到位；患者緊張、咳嗽，引起人機對抗，反復的吞氣，大量氣體吸入胃內；體位不合理；上機程序錯誤；吸氣壓力過大，＞25cmH2O時，超過了上消化道括約肌的靜態壓力，則上消化道括約肌打開，發生胃脹氣；無創通氣時，患者張口呼吸或講話，這些均可導致腹脹、嘔吐、返流、誤吸。

2.1.3 胃腸營養原因 置入胃管時對咽喉部的刺激；胃管固定不佳，導致胃管滑出；卸除面罩咳痰時將胃管拉出，這些因素均可引起嘔吐、返流、誤吸；另外，胃腸營養時，營養液滴注過快、脂肪含量過度等原因，也可引起腹脹、嘔吐，導致誤吸；醫護人員在巡視時忽略了腹脹相關癥狀體征的觀察；未定時檢查胃內潴留量。

2.2 針對誤吸發生的原因，給予積極預防

2.2.1 正確評估病情 在無創通氣患者經面罩置入鼻胃管行腸內營養治療前，先評估患者病情，能夠耐受插胃管操作，接受無創通氣治療時無人機對抗，無消化道應激性潰瘍及出血，胃腸功能正?；蚧菊?，在無創通氣時生命體征基本平穩，波動不大，如患者因疾病原因腹脹明顯，治療后腹脹改善不明顯或無創通氣時人機對抗，腹脹明顯，均不適宜置入鼻胃管行胃腸營養，否則極易發生返流、誤吸。有條件可置入鼻空腸管行腸內營養治療。

2.2.2 正確實施無創通氣 在無創通氣前，用通俗易懂的語言向清醒患者及家屬講解無創通氣的目的、優點、配合方法、注意事項及緊急情況下的拆除方法，進行示范或試用，解除患者緊張情緒。選擇合適的面罩，佩戴松緊適宜，防止漏氣，影響人機配合。教會患者隨機送氣而吸氣，使自己的呼吸與呼吸機同步，減少人機對抗。指導患者無創通氣時勿張口呼吸或講話，防止大量吞氣。對下頜關節松弛或意識障礙張口呼吸者，可使用下頜托，使口腔閉合。無創通氣時，給予半臥位，頭部抬高30°～45°，但頭、頸、肩要在同一平面上，頭稍后仰，保持氣道通暢，有利于呼吸，避免口鼻、咽部分泌物嗆入呼吸道，有利于防返流誤吸。呼吸機工作壓力由低至合適水平，逐步調節，讓患者逐步適應，切忌不經調試或壓力驟升，導致人機對抗。無創通氣過程中，醫護人員要嚴密觀察，除關注生命體征、機器工作情況、人機配合情況、實驗室指標，還要聽取患者的主訴，觀察患者腹部情況。如有腹脹，予腹部按摩，必要時予胃腸減壓。本組有1例患者因無創通氣出現腹脹，先置入鼻胃管行胃腸減壓，腹脹緩解后，再行腸內營養治療。

2.2.3 合理腸內營養 在置入胃管前要做好充分的準備，以提高置入胃管的成功率。全面評估患者病情，物品準備齊全，選用紐式面罩和復爾凱CH12鼻胃管，將胃管穿過面罩上的胃管孔并固定，以防重力牽拉胃管滑出，同時也便于護士對胃管位置的觀察。向清醒患者解釋操作的目的、重要性，取得最大限度的配合，操作者必須技術嫻熟，用最短的時間置入胃管，減輕因卸除面罩而造成的缺氧。胃管用3M膚色彈力膠布固定牢固，在面罩內留15cm胃管，以便患者解開面罩吐痰等，防止脫開面罩時拉出胃管。我們選用能全力或百普力作為腸內營養液，這兩種營養液均具有較好的耐受性和較少的腸道副作用，可以降低誤吸的發生幾率［6］。對于無禁忌癥的患者，予半臥位，頭部抬高30°～45°，使胃內食物通過重力作用進入小腸，促進胃排空，防止食物返流而發生誤吸，同時也有利于呼吸。管飼前，應驗證胃管位置是否正確，以后每4h檢查胃管的位置，在卸除面罩排痰等操作后，一定要確認胃管的位置。應用營養泵恒速輸入，最初以40～50ml／h速度滴注，如無不適，每天增加10ml／h至80～90ml／h。本組病例因疾病本身易致胃腸道瘀血，胃腸蠕動減慢，遵醫囑應用促胃腸動力藥物，促進胃的排空。鼻飼給藥時，藥物應充分研碎溶解，用藥前后用溫水沖洗管道，以防藥物堵塞管道或營養液與藥物相互作用形成凝塊堵塞管道。每4h檢查胃內潴留物的顏色與量，并用溫水沖洗胃管，防止堵管。如果潴留量＜150ml，無明顯腹脹，可維持原速度，密切觀察；如果潴留量≥150ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度，如胃內容物為咖啡色，立即停止輸注，匯報醫生處理。

雖然無創通氣、腸內營養治療都有可能導致誤吸的發生，但正確評估病情、正確實施無創通氣、合理胃腸營養，就能有效減少無創通氣患者經面罩置入鼻胃管行腸內營養治療期間的誤吸發生率，比起置入鼻空腸管、空腸造口，行胃腸營養更方便、痛苦更小。

［1］中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（2）：65-72.

［2］駱勇，賈文釵，王征.管飼腸內營養支持治療對中度慢性阻塞性肺疾病急性加重無創通氣患者療效的影響［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2012，11（1）：19-22.

［3］張云嬌，萬煜，艾華，等.腸內營養在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭使用無創通氣治療患者的應用［J］.南昌大學學報（醫學版），2011，51（10）：43-45.

［4］吳順琴，周艷萍.無創通氣治療呼吸衰竭并發腹脹原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2013，28（4）：369-370.

［5］張波，桂莉.急危重癥護理學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2012：236.

［6］葉向紅，倪元紅，彭南海，等.重癥急性胰腺炎患者腸內營養期間誤吸的預防和處理［J］.護士進修雜志，2009，24（4）：317-318.