脈沖多普勒超聲心動圖對胎兒心律失常的診斷價值

楊瑞敏 王義成 羅兵 郭華賢 溫德惠 姬宏宇 張力維 高辰瑋 程志華

近年來，胎兒心律失常逐年增加，據報道，胎兒心律失常的發病率1%，常見于中晚期妊娠，多數預后良好，其中約10%可引起胎兒充血性心力衰竭，胎兒水腫，甚至死亡［1］。因此，快速準確地判定胎兒心律失常類型對胎兒及母體至關重要。無創性胎兒心電圖檢查較難獲得胎兒心電信號，不能對胎兒心律失常進行較好地分類診斷，從而無法為臨床及時采取干預治療提供依據。而超聲心動圖是目前唯一能夠對心律失常進行定性的一種檢查方法。本研究通過測量胎兒肺動、靜脈血流頻譜判定心律失常的類型，探討脈沖多普勒超聲心動圖對胎兒心律失常的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2013年11月來我院就診的136例臨床胎心聽診或行產前胎兒常規二維超聲檢查發現胎兒心律失常的孕婦，孕婦年齡19～35歲，胎齡18～41周。

1.2 儀器 采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。C1-5-D凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz，RAB4-8-D凸陣容積探頭，頻率2.0～8.0 MHz。

1.3 方法 孕婦仰臥位，首先對胎兒進行常規測量雙頂徑、股骨長徑及腹圍估算胎兒孕周。通過胎頭和脊柱判定胎兒方位，然后使用胎兒心臟檢查條件全面評價胎兒心臟情況，于胎兒胸部橫切顯示四腔心切面，并局部放大，降低速度標尺，彩色多普勒顯示肺靜脈血流進入左心房，調整取樣位置，同時獲得肺動、靜脈血流頻譜，所有頻譜均在胎兒靜止時獲取。觀察每一心動周期肺動、靜脈血流頻譜變化情況，確定心房激動波，分析房室激動順序及其關系，判斷心律失常的類型，根據不同的類型盡早采取相應的干預治療。如伴有心力衰竭或有復雜先天性心臟病，建議終止妊娠;其余建議隨訪觀察，生后行新生兒心電圖及超聲心動圖檢查。

通過肺動靜脈血流頻譜鑒別心房收縮與心室收縮波:基線一側心室收縮，向肺動脈射血形成肺動脈血流頻譜，為V波，在基線另一側為肺靜脈血流頻譜，心室收縮波為S波，心室舒張早期波為D波，心房收縮波為A波，根據V與A的形態及時相的改變判斷心律失常的類型。

1.4 診斷標準 胎兒的正常心率為120～160次/min，低于此范圍的20%為心動過緩，高于20%的為心動過速，且持續時間要在10 s以上。每次正常搏動中至少發生1次心房或心室期前收縮為期前收縮。

2 結果

2.1 胎兒心律失常 超聲檢出136例胎兒心律失常，其中房性期前收縮79例(58.1%)，室性期前收縮27例(19.8%)，心動過速24例，包含竇性心動過速13例(9.6%)，室上性心動過速11例(8.1%);房性撲動4例(2.9%)，竇性心動過緩2例(1.5%)。136例心律失常胎兒中發現2例先天性心血管畸形，均為竇性心動過緩胎兒(1例為完全性房室間隔缺損，1例為單心室)。

2.2 胎兒心臟結構異常隨訪 伴有心血管畸形的2例竇性心動過緩，1例完全性房室間隔缺損胎兒及1例單心室胎兒家屬要求引產，經尸解后證實。余胎兒生后復查心臟未見明顯心臟畸形。

2.3 心律失常的隨訪 超聲檢出136例胎兒中，失訪17例，2例引產，追蹤隨訪117例，4例心房撲動胎兒房室率呈2∶1～3∶1傳導，心率250～400次/min，經抗心律失常治療后轉為竇性，生后隨訪1月無復發。余113例胎兒均為陣發性心律失常，建議孕婦穩定情緒、休息、吸氧等措施后密切隨診，所有胎兒生后心臟聽診及超聲心動圖檢查均未發現心律失常。

3 討論

大多數的胎兒心律失常以期前收縮為多，是胎兒發育過程中的正?，F象，不需要特殊的處理和治療，只有少部分呈現持續性心動過緩胎兒中發現有合并嚴重胎兒心臟結構缺損的現象其預后也相對較差［2］。胎兒超聲心動圖是目前唯一能夠廣泛用于評價胎兒心臟功能并觀察胎兒心臟結構及血流動力學變化的方法［3］，間接提供胎兒心電變化規律的重要信息［4］。有研究發現胎兒超聲心動圖對胎兒心律失常的檢出率高于常規產前檢查［5］。因此，本文通過脈沖波多普勒獲取胎兒肺動、靜脈的血流頻譜，分別顯示肺動脈射血產生的V波，心房收縮肺靜脈回流受阻產生的A波，分析A波與V波之間的關系。

目前，較多超聲方法可診斷胎兒心律失常，以往應用M性超聲心動圖診斷胎兒心律失常，此方法操作要求較高，取樣線要求同時穿過心房壁及心室壁，又要使取樣線與房室壁盡量垂直，且心率快時不易確定房室運動曲線及關系，使得分析變得困難。脈沖波多普勒診斷胎兒心律失常將取樣容積置于左室流入道及流出道的交匯處，同時獲取舒張期二尖瓣及收縮期流出道的血流頻譜來診斷胎兒心律失常，當胎兒心率快時，EA距離近，近似重合，難以區分E峰及A峰，使得診斷變得困難。胎兒時期肺臟無呼吸功能，肺作為良好的透聲窗，并依據左、右上肺靜脈分別與左、右肺動脈伴行，通過彩色多普勒可以清晰的顯示二者伴行走行，本研究在上肺靜脈進心房入口處同時取得肺動脈及肺靜脈血流頻譜，此方法簡便易行，且能在同一心動周期上同時顯示肺動、靜脈血流頻譜，避免測量不在同一心動周期產生的影響。本研究中AV間隔對應心電圖上的PR間期，AV間隔變化及波形改變能夠說明心律失常的機理。AV間隔代表心房除極到心室除極的時間，正常胎兒心臟搏動時，各波形有固定的關系，胎兒心律失常時必然體現在波的形態、時相上的改變。因此，本研究根據A波與V波距離及波形的改變準確的判定136例胎兒心律失常的類型，其中最為常見的為房性期前收縮，與曹建法等［6］應用肺動、靜脈血流頻譜診斷胎兒心律失常一致。

胎兒心律失常的預后與胎兒心律失常的類型、是否合并心血管系統畸形及是否進行積極的治療干預措施有關［7］。大約有50%的持續性室上速(＞12 h)導致胎兒心臟失代償引起胎兒水腫，甚至死亡［8］。而非持續性室上性心動過速一般不需要特殊處理，密切觀察胎兒血流動力學及囑孕婦臥床休息即可。室上速是藥物能成功轉律的一種心律失常，根據目前的治療方案超過90%的胎兒可存活［9］。胎兒心房撲動是致命性心律失常，可致胎兒死亡等嚴重后果，因此診斷為心房撲動胎兒應立即治療。本研究發現的4例心房撲動胎兒均經抗心律失常治療后轉為竇性心律。余孕婦經吸氧等措施生后隨訪小兒均未見心律失常。

周開宇等［10］發現胎兒緩慢性心律失常伴發心臟結構異常比例明顯高于其他類型心律失常，本研究中伴有心臟畸形的2例均為竇性心動過緩胎兒。因此，發現胎兒有緩慢性心律失常時應注意是否伴有心臟畸形，為患者家庭提供恰當的病情指導。

超聲心動圖是檢查胎兒心臟結構異常及胎兒心律失常簡便、快速、無創、安全的診斷工具。應用胎兒超聲心動圖獲取胎兒肺動、靜脈血流頻譜能夠對胎兒心律失常進行準確的分類，其測量方法簡便易行，并能夠指導臨床進行相應處理。

1 Vergani P，Mariani E，Ciriello E，et al.fetal arrhythmias:natural history and management.Ultrasound Med Biol，2005，31:1-6.

2 邱玲.彩色多普勒超聲心動圖在胎兒心律失常中臨床應用探討.中國現代醫生，2013，51:81-82.

3 Strasburger JF，Wakai RT.Fetal cardiac arrhythmia detection and in utero therapy.Nat Rev Cardiol，2010，7:277-290.

4 趙博文，宋伊麗，陳湫波，等.胎兒超聲心動圖檢測胎兒心律失常及其臨床意義.中華超聲影像學雜志，2002，11:506-507.

5 郭麗華.胎兒心臟超聲在胎兒心律失常中的臨床價值分析.中國臨床研究，2013，26:1097-1098.

6 曹建法，耿秀平，戴常平.脈沖多普勒結合心電圖思維診斷胎兒心律失常.中國醫學影像技術，2010，26:119-121.

7 Cuneo BF，Strasburger JF.Management strategy for fetal tachycardia.Obstet Gynecol Can，2006，28:680-689.

8 Rosenberg AA，Galan HL.Fetal drug therapy.Pediatr Clin North Am，1997，44:113-135.

9 Srinivasan S，Strasburger J.Overview of fetal arrhythmias.Curr Opin Pediatr，2008，20:522-531.

10 周開宇，朱琦，陳嬌，等.超聲心動圖檢測胎兒心律失常.中國醫學影像技術，2009，25:2084-2087.