雙鏡聯合微創保膽取石取息肉術手術配合體會

蔣晨霞 楊艷超 馮春 李清華 段江瑩

膽囊結石與膽囊息肉是肝膽外科較為常見的、發病率較高的疾病。臨床上對膽囊結石和膽囊息肉的治療主要應用兩種方法:一是切除膽囊，從而去除結石和息肉。二是取出結石和息肉，保留膽囊。隨著外科學術思想和治療觀念的不斷更新，人們對膽囊功能和膽囊切除術后并發癥的認識逐步加深，對于膽囊功能良好的膽囊結石患者，王堅等［1］主張應選擇更注重保留膽囊功能與治療膽囊結石的完美結合。有資料統計在因膽囊息肉被切除的膽囊病理報告已惡變或有惡變傾向的病例不足5%，大多數無辜的膽囊被切除［2］。據張陽德［3］研究證明:膽囊切除術不良反應與并發癥明顯多于保留膽囊手術。腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽取石取息肉手術經過臨床專家學者二十余年的不斷探索和創新，借助腹腔鏡輔助下纖維膽道鏡、膽道硬鏡及其他輔助設備，經腹壁微創小切口在直視下取出膽囊內結石或息肉，既能保留膽囊及其功能，又能在可視下取出結石和息肉，消除臨床癥狀等優勢。本文總結145例腹腔鏡膽道鏡聯合微創保膽手術配合經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年12月收治的患者145例，男56例，年齡25～72歲;女89例，年齡25～66歲。膽囊結石患者123例，并發慢性膽囊炎20例，并發梗阻性黃疸3例;膽囊息肉患者22例，其中8例并發膽囊結石、慢性膽囊炎。其中95例為常規體檢發現膽囊結石和膽囊息肉，患者無自覺癥狀。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:術前常規檢查血尿便常規、凝血功能、胸片、心電圖、肝膽B超及心肺功能檢查，各項檢查無異常，一般情況良好，B超顯示膽囊大小、膽囊壁厚度正常，膽囊頸管無結石嵌頓、膽囊收縮功能正常、膽道通暢的膽囊結石和膽囊息肉患者［3］，并且ASA評分Ⅱ級以上患者。

1.2.2 排除標準:伴發嚴重系統性疾病不能耐受麻醉和手術、凝血功能異常、嚴重感染、貧血、糖尿病、膽囊已有器質性改變或功能損壞、畸形膽囊、膽囊癌等［4］。

1.3 手術物品準備 奧林巴斯腹腔鏡及膽道鏡設備器械、數字成像圖文采集設備、氣壓彈道碎石設備電刀。吸引裝置兩套(一套連接膽道鏡一套連接腹腔吸引)3 L 0.9%氯化鈉溶液1袋(如息肉摘除應備3 L 5%葡萄糖，出血時可遵醫囑使用副腎素入壺止血)、輸血器2個(一個做連接硬鏡沖洗管)、腦外貼膜1個、取石網籃、活檢鉗、膽囊鞘管、12 mm和5 mm Trocar各一、3-0可吸收線1根、防粘連凝膠。

1.4 手術方法 手術采用全麻插管，患者取平臥位，頭低15°。CO2氣腹壓力設置為10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，沿臍下緣切口建立氣腹，穿入5 mm Trocar，置入5 mm 30°觀察鏡，檢查腹腔內一般情況及膽囊的位置、大小、有無粘連及其他異常。在腹腔鏡輔助下定為膽囊底部的體表位置，在此處切開約2 cm小切口，將膽囊底部由此牽出。在膽囊底部切一0.5 cm小口，置入膽囊鞘管作為通道，并做荷包縫合固定鞘管。通過鞘管置入膽道鏡觀察膽囊內黏膜、結石及息肉的位置、數量、大小等情況，用取石網籃取凈結石，如結石巨大、質地較硬或嵌頓結石可用碎石治療儀碎石后取出。息肉可用活檢鉗摘除，雙擊電凝止血。再次檢查有無殘留結石或息肉，觀察膽囊管膽汁流出通暢后方可退出膽道鏡，可吸收線全層縫合膽囊，逐層縫合腹壁切口。

2 結果

145 例手術患者6例中途轉膽囊切除術，15例多發結石患者留置膽總管引流管。平均住院時間4～5 d，手術后均順利康復。

3 護理

3.1 手術室護士要求 手術室護士經?？品纸M培訓，由高年資?？谱o士帶教在本?？戚嗈D。在學習腔鏡手術專業知識，對腔鏡儀器設備器械使用、保養及故障排除熟練掌握的基礎上，對腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石、取息肉手術方法、物品準備、手術醫生習慣進行針對性強化學習。

3.2 術前訪視 腹腔鏡?？谱o士術前1 d訪視患者。通過閱讀病歷，了解病情及各項檢查報告、術前準備情況。與患者交談，了解患者心理狀況，介紹雙鏡聯合保膽取石取息肉手術的優點及成功案例，解除患者思想顧慮，讓患者以最佳狀態配合手術［5］。

3.3 手術中的護理管理

3.3.1 巡回護士護理配合

3.3.1.1 注意為患者保暖，預防低體溫:因患者術前禁食水、灌腸、手術消毒需大面積暴露身體在手術室層流環境下的輻射散熱、全麻藥物的使用及液體的快速輸注、建立氣腹使用低于體溫的CO2氣體、術中出血、術中使用大量的沖洗液等多種因素均會導致患者圍術期低體溫的發生，有研究說明術中發生輕度低體溫的幾率在50% ～70%［6］，尤其是老年患者術中應及時監測患者體溫的變化，注意保暖，盡量減少肢體暴露的面積和時間，必要時使用熱風毯保暖，沖洗液應在37℃恒溫箱中加溫后后再使用，可減少熱量的散失。應將手術間溫度控制在24～26℃左右，不僅是預防感染的重要手段，更是保證患者圍術期安全，減少術后并發癥的有效措施［7］。

3.3.1.2 體位管理:患者采取平臥位，患側略墊高，以利于手術部位暴露。建立氣腹后，頭低15°，頭低腳高位可改善下肢靜脈血液回流，從而減少下肢靜脈血栓發生的危險［8］。

3.3.1.3 巡回護士協助醫生連接腹腔鏡、膽道鏡、電外科設備、氣壓彈道碎石設備。連接沖洗裝置，注意保膽取石術時使用0.9%氯化鈉3 L沖洗液;膽囊息肉摘除時沖洗液應使用5%葡萄糖3 L液，尤其是膽囊結石并發膽囊息肉患者手術時，更應注意及時更換沖洗液。因采用單極電切模式時，由于電流回路經過人體，為了防止電流分流，沖洗液需用非電解質［9］。有研究證明腔鏡電切手術使用5%葡萄糖液作為沖洗液較為安全，值得推廣［10］。

3.3.1.4 手術中使用電刀應注意安全，電極板選擇合適的部位粘帖，粘貼面積大于負極板的70%。根據手術隨時需要調節電刀功率，原則上用盡可能低的功率，產生最好的電凝、切割效果。切開腹壁時功率選擇在35～45 W，摘除膽囊息肉時電切功率應調值5 W，防止因瞬時電流過大擊穿膽囊壁［11］。

3.3.2 器械護士護理配合

3.3.2.1 由于手術過程中使用的器械、鏡頭各連接部位小帽、零部件較多，手術開始前、過程中、和結束前器械護士和巡回護士應共同清點記錄，防止遺失。

3.3.2.2 由于保膽取石網籃、活檢鉗、膽道軟鏡等器械都較長且不能打折，手術過程中應注意妥善保管，防止滑落手術臺，避免污染而影響手術進程。術畢妥善處置、清洗、消毒、包裝器械，注意檢查器械完整性，腔鏡器械及鏡頭價格昂貴，要妥善保管，防止損壞。

3.3.2.3 手術標本應妥善管理。器械護士需密切關注手術進展，及時將取出的結石放入標本盤內。取息肉手術時應協助術者用白色干凈紗布包圍在膽囊切口周圍，防止膽囊息肉隨沖洗液流出不易尋找。

3.3.2.4 器械護士應協助醫生粘貼好腦外貼膜，將塑料引流袋的尾部打結扎緊，防止術野中沖洗液和流出的膽汁漏出，避免浸濕、污染手術敷料、及手術間地面。膽囊結石較多、手術時間較長時，注意觀察患者身下鋪單情況，有無潮濕，必要及時更換。

3.3.2.5 縫合腹壁切口及臍部切口時，應用0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，避免有膽汁殘余在傷口內影響愈合。

隨著醫學科技的迅猛發展，腔鏡微創技術挑戰傳統外科觀念不斷尋求創新和變革，保膽理念深入人心，膽囊作為人體重要的消化器官具有不可替代的作用，膽囊切除術后一系列遠期不良反應如消化不良、腹瀉、腹脹、膽汁反流性胃炎直接影響到術后的生存質量［12，13］。隨著腔鏡設備和器械不斷改良，保膽手術技術日臻完善，越來越多的患者接受保膽的理念，要求實行保膽手術。相對于膽囊切除術雙鏡聯合保膽手術不僅具有可保留膽囊、創傷小等優點，而且更具安全性。①因其采用腹腔鏡輔助下探查判斷膽囊的位置、大小等情況，使用CO2氣腹的時間相對較少，CO2對機體內環境、體溫、胃腸道功能的影響都相應較小，更有利于術后胃腸功能的恢復。②能在膽道鏡直視下用取石網籃取凈結石和息肉，避免和減少了殘留的可能，降低了術后復發的幾率。

由于腹腔鏡膽道鏡聯合保膽手術方式?？菩?、獨特性，其術前訪視宣教、手術中配合及手術后器械清洗、維護、保養等都有很強的?？铺攸c。隨著手術技術的發展及優質護理服務的推進，對手術室護士專業素質和術中配合技術要求越來越高。我科采用高年資護士和低年資護士合理搭配固定?？剖中g小組配合手術，建立手術醫生習慣檔案，全面了解手術醫生習慣。在物品準備程度、手術配合默契程度得到了很大提升，縮短了手術時間，降低了醫療成本和患者醫療費用，手術醫生滿意度大幅度提高。在?？谱o理方面注重人性化護理和保障患者安全。應做到:(1)術前訪視環節注意心理護理，做好?？浦R宣教，讓患者以良好的狀態迎接手術。(2)在手術過程中，要做好細節護理，預防術中低體溫、預防圍術期壓瘡的發生、做好眼保護、預防感染的發生，認真按流程進行安全核查工作，防止差錯事故的發生。(3)做好術后隨訪宣教，了解患者需求，以改進工作中的不足之處，提高患者滿意度。

1 王堅，王昊陸.膽囊結石治療策略的爭論與選擇:膽囊切除還是保膽取石.中國實用外科雜志，2011，31:44-46.

2 劉京山，榮萬水，鄧勇，等.膽石癥術后不良反應多中心聯合調查分析.全國首屆膽囊切除術后不良反應大規模人群調查暨內鏡微創保膽取石(息肉)基礎研究高峰論壇論文匯編，2010.2-9.

3 張陽德.保留人體器官和功能是內鏡微創外科治療的最高境界-論內鏡下保膽取石摘息肉.中國現代醫學雜志，2008，18:1-2.

4 劉衍民.腹腔鏡保膽手術的術式選擇與適應證.腹腔鏡外科雜志，2010，15:885-887.

5 蔣清.腹腔鏡手術配合與護理應推行?？苹?黔南民族醫專學報，2010，23:127-128.

6 劉小穎，吳新民.圍術期低體溫.中華麻醉學雜志，2003，23:712-714.

7 雙磊，黃靜，孫育紅.不同年齡腹腔鏡下膽囊切除患者術中體溫變化分析及護理.護理學報，2011，18:62-64.

8 郝向東，宋鐵鷹.氣腹對腹腔鏡患者血液動力學的影響.河北醫藥，2011，33:2507-2510.

9 關明飛，陳勍.單雙極電極系統宮腔鏡手術對患者電解質影響的比較.中山大學學報(醫學科學版)，2007，28:214-217.

10 馮力民，夏恩蘭.宮腔鏡電切手術應用5%葡萄糖灌流液的安全性研究.中華婦產科雜志，2012，31:302-304.

11 王海燕.腔鏡手術中高頻電刀的安全使用要點.實用醫藥雜志，2011，28:217.

12 張寶善，劉京山.內鏡微創保膽取石1520例臨床分析.中華普外科手術學雜志，2009，3:410-414.

13 陳喬坤.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療老年膽囊結石比較.河北醫藥，2012，34:3107-3108.