痔上黏膜環形切除釘合術21例臨床體會

劉 林

(襄陽市襄州區伙牌衛生院，湖北 襄陽 441116)

痔病是最常見的肛腸疾病。1993年意大利的外科醫生Antonio Longo首先用痔上黏膜環形切除釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)[1]，為痔病的治療開創了一個新紀元。2000年7月以來，PPH技術逐漸在我國大中城市開展，我院應用PPH治療痔瘡患者21例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共21例，男13例，女8例；年齡26～70歲；病史6個月到20年。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 度患者分別為7例、9例、5例。

1.2 手術方法 術前1d進半流質飲食，術前2h清潔灌腸。采用骶麻，患者取截石位，用碘伏消毒肛管及直腸，以3把組織鉗夾住3、7、11點處肛門皮膚向外牽引，使痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻，置入PPH專用透明肛門鏡內芯擴肛，再將肛門鏡連同內芯一起插入肛門，取出內芯。用7號絲線將肛管擴張器與肛緣皮膚縫扎固定。置入肛鏡縫扎器，在齒線上3.5cm處用2/0可吸收縫線通過縫扎器作黏膜下全周雙荷包縫合，退出縫扎器，張開吻合器，將其頭端伸入到荷包縫線的上方，收緊縫線并打結，用帶線器將縫線從吻合器側孔拉出肛外，向手柄方向適度牽拉縫線，使被縫合的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的套管內，女性患者應通過陰道指檢以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內。旋緊吻合器并擊發，保持關閉狀態20s，打開吻合器，輕輕退出，檢查黏膜切除完整。仔細查看吻合口無出血，退出肛管擴張器，檢查有無活動性出血，同時觀察吻合是否完全，如有吻合不確實處或有活動出血，使用4/0可吸收線“8”字縫合加固或止血。肛內置入太寧栓2枚，放紗條引流，肛外置放敷料，膠布固定，術畢。術后止血抗炎，24h內可進軟食，觀察1次大便，無便血即可安排出院。

2 結 果

本組共21例全部治愈，平均住院3.8(2～6)d。手術時間25～50min，術中吻合口有活動性出血6例，其中有較大搏動性出血1例；局部吻合釘松脫1例，均經“8”字縫合達到止血和固定目的。無1例術后出血。術后肛門脹痛不適7例，術后尿潴溜者5例。隨訪1年未見復發病例。

3 討 論

3.1 PPH手術的理論 PPH的治療機理為環行切除痔核上方的一段黏膜，恢復正常解剖結構，即肛墊回位；切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應，使術后痔體萎縮。從而達到阻止其下垂的目的。作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響。

3.2 手術要點分析 PPH手術應注意以下幾點：①荷包縫合的數量。如果脫垂的程度較輕，一般做1個荷包即可。但是如果脫垂的程度在3cm以上，做兩個荷包縫合，這樣可以保證切除足夠的寬度和切除的均勻性。根據脫垂的程度調整兩荷包間距，間距越大，切除組織越多，一般兩荷包間距在1～1.5cm。②荷包縫合的位置和距離。第一個荷包縫合的位置一般在齒線上4cm左右，第二個的位置根據脫垂的程度而定，脫垂的程度越重，相對的位置越低一些，吻合口應在齒線上2cm左右。荷包位置太高，向上牽拉及懸吊肛墊的作用減弱，手術效果不佳；位置太低，傷及肛墊，術中和術后易出血，術后精細控便能力受損，肛門部不適等癥狀較多，甚至引起頑固性疼痛。③荷包縫合的深度。荷包縫合深度以黏膜下層為度，以“阻力法”和“滑動法”來判斷[2]。如果太淺，僅縫合黏膜層向下牽拉痔核進入釘倉時易致黏膜撕脫，導致黏膜切除不完整，影響痔回納效果；縫合太深則易致括約肌損傷。女性患者在直腸前壁進行荷包縫合時應當注意深度，避免將陰道后壁一起縫入，擊發前再行陰道指診確定陰道后壁沒有被累及。④吻合口出血的預防。吻合器擊發后應保持關閉狀態20s，可起到壓迫止血作用[3]，退出吻合器后必須認真檢查吻合口是否有活動性出血，并對出血部位縫扎止血。術畢肛管置入紗條引流，以利于觀察術后出血情況。

3.3 臨床效果分析 本組病例21例全部治愈，平均住院時間3.8d，術后無嚴重并發癥出現。其中術中出血6例，可能與縫合荷包的質量有關系，經“8”字縫合均達到止血的目的；術后肛門脹痛不適7例，大多與肛管置入紗條有關，取出后大多癥狀能緩解；術后尿潴溜5例，考慮與骶叢麻醉和術后輸液過快致膀胱過度充盈有關，導尿后術后6h均能恢復自行排尿。無術后大出血、肛門狹窄和感染等并發癥出現。

總之，與傳統痔手術相比，PPH具有手術時間短、并發癥發生率低、創傷小、恢復快等優點。手術操作簡單，易于被醫生掌握，很適宜在基層醫院推廣應用。

[1]吳在德，吳肇漢主編.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：529

[2]張平，陳文平.PPH手術操作細節研究[J].上海中醫藥雜志，2007，447：275

[3]楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要[J].中華外科雜志，2002，40(10):795