甲狀腺良惡性病變鑒別診斷中各種CT征象的價值

王國杰，張永裕，鄭麗朝，秦培鑫，林小芬

(中山大學附屬第五醫院，廣東珠海519000)

甲狀腺良惡性病變的影像學表現有一定重疊性，準確定性比較困難。2010年10月～2013年5月，我們收治47例甲狀腺病變患者，均經病理檢查確診?，F回顧性分析其CT征象特點，以提高甲狀腺惡性病變診斷的準確性。

1 臨床資料

1.1 基本資料 研究對象為我院同期收治的47例甲狀腺病變患者，均具備完整的術前CT和病理組織檢查資料。其中男19例，女28例;年齡17～75歲，平均45.7歲;均排除甲亢。病理檢查證實惡性病變27例(惡性組)，其中乳頭狀癌22例，髓樣癌1例，濾泡癌1例，甲狀腺淋巴瘤3例;良性病變20例(良性組)，其中結節性甲狀腺腫16例，結節性甲狀腺腫并腺瘤1例，甲狀腺炎3例。兩組性別、年齡等方面無統計學差異。

1.2 CT檢查方法 采用西門子公司生產的SENSATION 16排螺旋CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，禁止吞咽動作。掃描范圍自顱底至胸廓入口水平，參數設置:準直1.5 mm ×12，管電壓120 kV，管電流120～250 mAs，重建層厚1.5 mm。先行平掃，隨后靜脈注射非離子型對比劑優維顯或歐乃派克進行增強掃描，劑量為60 mL，注射流率為3 mL/s，雙期增強，掃描分別延遲45 s(動脈期)、105 s(靜脈期)。由兩位醫師盲法分析CT橫斷面及多平面重建圖像，觀察病灶數目、大小、邊緣、密度、有無鈣化(≤3 mm為微小鈣化，＞3 mm為粗大鈣化)、強化類型(測量病變的實性部分及正常甲狀腺組織的CT值，測量3次取平均值，比較動脈期、靜脈期強化程度)、是否伴有淋巴結腫大(氣管食管溝淋巴結橫徑≥5 mm，其余頸部淋巴結橫徑≥8 mm視為腫大)［1］。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件行統計學處理，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果分析

2.1 病灶數目 單發病灶18例，其中惡性組及良性組分別為15例、3例;彌漫或多發病灶29例，其中惡性組及良性組分別為12例、17例;惡性組及良性組單發病灶者所占比例分別為55.6%、15%，P＜0.05。

2.2 病灶邊緣 病灶邊緣清晰10例，其中惡性組及良性組分別為1例、9例;邊緣模糊37例，其中惡性組及良性組分別為26例、11例;6例甲狀腺癌可見“半島征”［2］(病變內不規則低密度區的周邊見“半島樣”強化結節)。惡性組及良性組病灶邊緣模糊所占比例分別為 96.3%、55%，P ＜0.05。

2.3 病灶強化程度 24例甲狀腺癌中有12例動脈期強化程度高于靜脈期，2例動、靜脈期強化程度大致相等，1例靜脈期強化高于動脈期，9例病變實性部分過小無法測量;16例結節性甲狀腺腫及1例結節性甲狀腺并腺瘤中有5例動脈期強化程度高于靜脈期(其中4例局部強化程度顯著高于正常甲狀腺組織)，動靜脈期大致相等5例，無法測量7例;3例甲狀腺炎及3例甲狀腺淋巴瘤中均有1例動脈期強化高于靜脈期，2例靜脈期強化高于動脈期。16例(34%)無法測量，未做具體對比分析。

2.4 病灶內鈣化 惡性組15例可見鈣化，其中微小鈣化12例(11例乳頭狀癌，1例淋巴瘤)，既有微小鈣化又有粗大鈣化3例(均為乳頭狀癌);良性組6例可見鈣化(均為結節性甲狀腺腫)，其中4例微小鈣化，2例既有微小鈣化又有粗大鈣化。組及良性組鈣化發生率分別為55.55%、30.00%無統計學意義。

2.5 頸部淋巴結腫大 惡性組15例、良性組2例發現頸部淋巴結腫大，淋巴結腫大所占比例分別為55.6%、10%，P ＜0.05。

3 討論

甲狀腺在正常CT橫斷面上呈倒三角形，境界清晰，密度均勻并且高于其他軟組織，CT值(112±40)Hu［3］。Takashima 等［4］、羅德紅等［5］等認為甲狀腺惡性病變邊緣不清，向四周侵犯，常伴有壞死、鈣化及淋巴結轉移，淋巴結密度較高且強化明顯，淋巴結內常見囊變及鈣化。安瑞［6］認為微小鈣化是甲狀腺癌的特征性表現，特別是乳頭狀癌。

分析本研究結果，甲狀腺惡性病變的CT征象存在以下特點:①病灶多為單發。良性病變以結節性甲狀腺腫最常見，由于缺碘引起腺體代償性增生，甲狀腺彌漫腫大，隨病變進展，甲狀腺內出現多發結節并密度不均勻，因此良性病變病灶多為多發。②病灶邊緣模糊。因腫瘤呈浸潤性生長，侵入纖維包膜或突破包膜向周圍浸潤，導致邊界模糊不清;部分良性病變也可邊緣模糊，如結節性甲狀腺腫合并炎癥、甲狀腺炎等，應注意鑒別。本組24例甲狀腺癌患者中6 例可見“半島征”，劉鐵等［2］、謝榜昆等［7］研究中也多次發現“半島征”，該征象在診斷甲狀腺癌中具有特征性。③病灶早期出現強化。一般認為病變早期強化主要取決于腫瘤的血供，晚期強化主要取決于腫瘤血管的通透性和血管外間隙對比劑的容量［8］。結節性甲狀腺腫由許多大小不等的擴張濾泡及新生的小濾泡構成，擴張濾泡強化不明顯，新生濾泡則血供豐富、強化明顯，結節常伴有出血、壞死、囊變、鈣化，故強化方式多樣。李琳等［9］報道，結節性甲狀腺腫及甲狀腺炎等良性疾病靜脈期強化程度多高于動脈期，甲狀腺癌靜脈期強化多低于動脈期，本研究結果與其報道相符;④病灶鈣化率高。甲狀腺良、惡性病變中均可出現鈣化灶［10］，良性病變內鈣化通常是炎癥、血腫吸收機化后形成結節壁鈣化或纖維隔帶鈣化，惡性病變鈣化的形成是癌細胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織增生，出現鈣鹽沉積。安瑞［6］、姚雪松等［11］研究均認為微小鈣化對甲狀腺癌具有診斷意義，尤其是乳頭狀癌;本組病例中，甲狀腺惡性腫瘤鈣化率高于良性病變(30%);但微小鈣化在良、惡性組間差異無統計學意義，與上述報道不符?？赡芘c病例較少有關。⑤頸部淋巴結腫大。文獻報道甲狀腺癌淋巴結轉移發生率達50%～75%，而良性病變中僅8.3%有腫大淋巴結［9，12］。本研究結果與其相符甲狀腺癌常見轉移部位為頸內靜脈鏈，其次為氣管食管溝、甲狀腺周圍、頸后三角區;轉移淋巴結密度較高，明顯強化，可見囊變、囊內乳頭狀結節及鈣化斑［13～15］。

綜上所述，鑒別甲狀腺病變性質時需綜合考慮病灶數目、邊緣、密度、強化方式、鈣化及頸部淋巴結等各種CT征象。一般來說，病灶出現鈣化、伴有頸部淋巴結腫大(尤其是出現囊變、鈣化、密度較高且明顯強化)應首先考慮甲狀腺癌;單發病變、邊緣模糊或鄰近結構侵犯、病變早期強化均輔助支持甲狀腺癌的診斷。

［1］Som PM，Brandwein M，Lidov M，et al.The varid presentations of papillary thyroid carcinoma cervical nodal disease:CT and MRI findings［J］.AJNR，1994，15(6):1123-1128.

［2］劉鐵，董吉順，張亮亮，等.甲狀腺腫瘤CT病理對照研究［J］.中華放射學雜志，1995，29(11):765-760.

［3］白人駒.甲狀腺CT檢查［J］.國外醫學·臨床放射性分冊，1988，11(5):269-271.

［4］Takashima S，Moriumi S，Ikzoe.CT evaluation of anaplastic thyroid carcinoma［J］.AJR，1990，54(5):1079-1083.

［5］羅德紅，石木蘭，羅斗強.甲狀腺癌的CT診斷［J］.中華放射學雜志，1998，32(11):758-760.

［6］安瑞.16排螺旋CT掃描甲狀腺結節內鈣化的臨床價值［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2003，34(6):857-858.

［7］謝榜昆，關玉寶，袁小平，等.甲狀腺癌的CT表現與病理相關性研究［J］.癌癥，2003，22(2):192-197.

［8］劉復生，劉彤華.腫瘤病理學［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1997:1318-1338.

［9］李琳，羅德紅，林蒙，等.甲狀腺病變多層螺旋CT雙期掃描初步研究［J］.中華腫瘤影像學，2009，2(4):94-100.

［10］Eisenkraft BL，Som PM.The spectrum of benign and malignant etiologies of cervical node calcification［J］.AJR ，1999，172(5):1433-1437.

［11］姚雪松，羅德紅，李琳，等.甲狀腺病變的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷［J］.中華腫瘤雜志，2006，28(9):697-700.

［12］葉真，張性浩，魏林，等.甲狀腺癌的頸淋巴結轉移與血行轉移［J］.中華外科雜志，1999，37(2):89-90.

［13］Sakai O，Curtin HD，Romo LV，et al.Lymph node pathlogy.Benign proliferative，lymphoma，and metastatic disease(Review)［J］.Radiol Clin North Am，2000，38(5):979-998.

［14］羅德紅，石木蘭，李復.甲狀腺癌淋巴結轉移的CT表現［J］.中華放射學雜志，2002，36(1):36-39.

［15］黃昌輝，馬麗華，李潔.甲狀腺腫瘤的螺旋CT診斷價值［J］.中國醫學影像技術，2001，17(10):968-969.