內鏡黏膜下剝離術治療結直腸神經內分泌瘤效果觀察

陳 榕，章麗金

(福建省邊防總隊醫院，福州350003)

隨著內鏡器械和技術的進步，內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)的應用逐漸廣泛，實現了對較大病變的整塊切除并可提供精確的病理分期診斷，使得多數消化道早期癌和癌前病變可以通過內鏡微創技術早期治愈［1，2］。2009年1月～2012年12月，我們對21例結直腸NET患者行ESD，取得了較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的21例結直腸NET患者，男13例，女8例，年齡26～71歲(中位年齡50.6歲)。均未發現明確類癌綜合征，其中5例無任何癥狀于體檢時偶然發現病變，其余16例有不同程度的消化道癥狀，主要表現為腹瀉10例、腹痛或腹部不適8例、大便次數增多6例、黏液便6例、血便3例;均經結腸鏡發現病變，平均腫瘤最大徑7.6(4～12)mm，術前均在內鏡超聲下證實病變局限于黏膜下，無固有肌層和周圍組織血管浸潤，無周圍淋巴結腫大;并經胸片、腹部超聲、CT或MRI檢查排除周邊侵犯和遠處轉移;均無內鏡檢查和治療禁忌證，手術前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術前禁食12 h，禁水6 h。術前20～30 min適當使用鎮靜劑、解痙劑。靜脈麻醉下行ESD手術。操作步驟:①確定病變范圍并標記邊界:結合染色和放大內鏡檢查，確定病變范圍，距病灶邊緣3～5 mm處電凝標記。界限清楚者可不標記。②黏膜下注射:注射液體為生理鹽水和亞甲藍、腎上腺素按一定比例配置而成，于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，使病變組織充分抬舉，與肌層分離，這一過程至關重要，既有利于病灶完整切除，又不至于損傷固有肌層，進而減少穿孔、出血和腫瘤殘留的風險。③切開:即病變周圍部分黏膜預切開，一般先切開病灶口側黏膜再切開病灶肛側黏膜，必要時使用翻轉內鏡的方法。如有出血，沖洗后電凝止血。④黏膜下剝離:在病灶充分抬舉的前提下，應用IT刀進行黏膜下結締組織的剝離，如病灶暴露困難，視野不清，可采用透明帽推開黏膜下結締組織以顯露視野。剝離過程中一般通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，也可根據不同需要進行適當改變體位。剝離過程中一旦出血應迅速給予冰鹽水(含去甲腎上腺素的低溫生理鹽水)沖洗創面，嚴格止血。⑤創面處理:病變剝離后，創面可見血管進行預防性止血處理，根據具體情況可選擇電凝止血、金屬夾夾閉。⑥術中并發癥的預防與處理:徹底止血，避免損傷固有肌層，操作過程時刻注意抽吸消化管腔內積聚的氣體，防止壓力過高誘發穿孔。一旦出現穿孔，應予以金屬夾夾閉或嚴密縫合。術后24 h內密切觀察癥狀和生命體征，手術當日禁食并靜脈補液，預防性給予抗感染藥物(選用第二代頭孢菌素和甲硝唑，一般用藥時間最長不超過72 h)，另外可根據術后情況酌情應用止血藥。

1.3 觀察項目 計算手術時間和觀察術后出血量;術后并發癥(出血、穿孔、疼痛和病灶殘留)發生情況。術后對切除標本進行病理檢查。出院后門診和電話隨訪，術后3、6、12個月行內鏡檢查，觀察創面愈合情況和腫瘤復發情況。

2 結果

2.1 手術效果 所有患者ESD術中均單次完整剝離切除，手術時間15～50 min，中位時間(25.5±10.8)min，術中出血量(20.4 ±12.5)mL，均經電凝止血成功，1例術后3 d發生遲發性出血，出血量約100 mL，經禁食、藥物治療后出血停止;其他患者無并發癥發生，本組無手術相關死亡。術后住院時間2～5 d，平均3 d。

2.2 病理情況 病理證實G1級19例，G2級2例，未見神經內分泌癌，基底和切緣均未見腫瘤累及，無淋巴管和血管受累，腫瘤完整切除率為100%。

2.3 隨訪情況 本組21例術后隨訪6～54個月，創面愈合良好，均未見局部復發和遠處轉移征象。

3 討論

結直腸神經內分泌腫瘤是一組異質性腫瘤，病理類型上主要包括 NET、神經內分泌癌、混合性腺神經內分泌癌以及部位特殊性和功能性神經內分泌腫瘤。NET為高分化神經內分泌腫瘤［3，4］，具有從惰性緩慢生長、低度惡性，高轉移性的生物學特征，臨床少見且早期因缺乏典型臨床表現而難以早發現早治療，大部分患者因確診時已屬局部晚期或出現轉移治療上只能選擇外科手術或姑息手段，療效較差［5］。

近年來，隨著內鏡技術的普及和人們對健康狀況重視程度的提高，結直腸神經內分泌腫瘤早期檢出率明顯提高［6］，研究發現結直腸NET治療后療效顯著高于神經內分泌癌，而且局限于黏膜下的結直腸NET幾乎不存在淋巴結轉移的風險，且腫瘤生物學特性良好、組織分化程度高、增殖活性低且不會發生淋巴管和血管浸潤，完整切除病灶即可獲得治愈［7］。近年來，隨著EMR和ESD內鏡微創技術的成熟，國外越來越多的學者開始嘗試通過內鏡下局部切除術治療NET。目前的研究共識是，直徑小于1 cm的結直腸NET一般局限于黏膜下層以內、組織學分級良好并無淋巴結轉移和遠處轉移風險，局部切除術可以取得與外科手術同樣的療效。有些學者也認為腫瘤直徑1～2 cm者，只要內鏡下完整切除，且組織學分級良好，無癌殘留、脈管浸潤等高危風險，也可不再補充外科手術［8］。本組患者病灶最大徑為0.4～1.2 cm，均局限于黏膜下，19例病理學分級為G1級，2例為 G2級，無 G3級(神經內分泌癌)，進一步驗證了國外學者的觀點。本組術后長期隨訪均未出現復發和轉移，因此我們認為，直徑1 cm以內的結直腸NET可以歸入內鏡微創技術的適應癥。

文獻報道內鏡治療和ESD術后常見并發癥為出血、穿孔、疼痛和病灶殘留［9～15］。術后 24 h 為并發癥高發期，應當加強監護和管理，術后給予適當的禁食、補液，預防性應用抗感染藥物和止血藥。出血是最常見的并發癥，發生率約為6%～18%，輕者可藥物治療，嚴重者應及時內鏡下止血［16］;出現腸穿孔的風險為5%以內，一般需要外科介入［17］。我們在嚴格掌握操作適應癥、規范術中操作、加強術后管理的基礎上，未發生腸穿孔、腫瘤組織殘留等嚴重并發癥;1例術后遲發性出血經保守治療成功止血。我們的經驗是:黏膜下注射過程中一定要保證病灶充分抬舉，務必與肌層分離，在黏膜下剝離過程中必要時反復黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，以減少固有肌層損傷的風險;注射液體中加入適量的腎上腺素可起到止血的效果，應注意避免使用對腸管組織有損傷的液體。另外，由于ESD操作過程中腸腔內積聚大量氣體，容易造成壓力過高而增加腸穿孔的風險，故應注意及時抽吸腸腔內氣體。

綜上所述，在規范操作和加強管理的前提下，ESD是治療直徑＜1cm的NET效果確切，且較為安全。

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