腓骨支撐輔助外固定支架行踝關節融合術治療創傷性踝關節炎療效觀察

郭玉祥，林福慶，林祿攀，趙清華，蔡小林，熊 進

(1揚州大學附屬六合人民醫院，南京211500;2南京市鼓樓醫院)

踝關節融合術是治療創傷性踝關節炎及嚴重畸形的主要方法之一，可明顯緩解疼痛、糾正畸形［1］。自1879年Alber首次描述踝關節融合術以來，已有30余種術式應用于臨床，但至今沒有一種術式令人完全滿意。如何減少手術創傷及并發癥、增加踝關節融合率，一直是踝關節融合術的熱點問題。2010年12月～2012年12月，我院采用腓骨支撐輔助外固定支架固定治療創傷性踝關節炎，療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京市鼓樓醫院9例、揚州大學附屬六合人民醫院4例創傷性踝關節炎患者，均符合踝關節融合術手術適應證［2］，均進行腓骨支撐輔助外固定支架固定治療。其中男6例，女7例;年齡34～56歲，平均47歲;左足5例，右足8例;創傷性關節炎9例(繼發于踝關節骨折7例、繼發于距骨骨折2例)，骨關節炎4例;均為Kellgren-LawrenceⅢ級，即骨軟骨廣泛剝脫損傷，關節間隙變窄。主要臨床表現:踝關節行走時疼痛，負重或踝關節活動時加重，踝部酸脹、無力，跛行。主要體征:踝關節背伸、跖屈活動度減小，足內、外翻受限或外踝內前下方局限性壓痛等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前均攝踝關節正側位和踝屈位X線片，評估踝關節病變程度、力線改變、臨近關節及距舟關節病變?；颊呗樽沓晒?取外踝外側切口約10cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腓骨長肌牽向后側，切開骨膜，顯露腓骨干;于腓骨離遠端8cm處橫行截骨，游離腓骨遠端，去除腓骨遠端關節面軟骨組織，去皮質備用;內翻足部擴大關節間隙，清除病灶，去除脛骨遠端下脛腓關節面及踝關節諸關節軟骨，并將軟骨下骨面鑿毛糙;將踝關節恢復正常解剖位置，并予以外固定支架固定;選用弧形外固定支架，固定針穿跟骨，脛骨外固定環與后足固定環之間通過3根螺紋標桿鏈接。術中盡量糾正原有畸形，踝關節間隙予充分自體骨或人工骨填充植骨。于游離腓骨分別鉆孔、攻絲、擰入3枚螺釘，將游離腓骨固定于距骨及脛骨外側。術中透視見脛骨下端與距骨對位可，下脛腓及脛距關節無間隙。術后常規抗生素預防感染治療4 d;囑患者患肢疼痛緩解即可早期進行活動，4周后可扶拐部分負重行走。

1.2.2 術后每月攝踝關節正側位及踝屈位X線片觀察骨融合情況 分別在術前、術后6個月隨訪時進行踝關節功能評分，評分依照美國足踝矯形外科學會標準(AOFAS)［3］。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。數據比較用方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～24個月，平均18個月?；颊呤中g過程中均未發生血管及神經損傷。術后2周傷口一期愈合，4周可見骨痂形成，5周疼痛緩解或消失、足部外形改善。影像學檢查顯示13例均植骨融合，融合時間12～36周，平均13.6周。術前AOFAS評分38～50分，平均42.9分;術后6個月為58～69分，平均63.3分;術后末次隨訪為70～86分，平均79.6分;術前與術后6個月比較，P＜0.05。

3 討論

對于踝關節創傷性關節炎、骨關節炎、類風濕關節炎等病變引起行走受限者，目前治療方法主要是踝關節置換術和融合術［4］。踝關節置換術療效并不肯定，且使用周期短、翻修率高，臨床應用相對較少。踝關節融合術是一種使踝關節骨性強硬的手術，可減輕疼痛、終止病變或穩定關節，被認為是治療嚴重踝關節病損的標準治療方法［5，6］。

踝關節融合術比較常見的固定方式有外固定支架法、髓內釘法、交叉螺絲釘法、環鋸法、脛骨開槽法等，但至今仍然沒有一種術式的融合率完全令人滿意，既往文獻報道的不愈合率為 5% ～37%［7～11］。目前，踝關節融合術不愈合率之所以比較高，就是因為很少有一種固定能同時滿足上述3個要求;其次，長管狀骨與不規則骨的融合，很難完成堅強而有效的內固定。本研究選擇外側腓骨支撐，結合外固定支架對軸線的糾正及固定，極大地增強了踝關節局部穩定性，利于踝關節融合。本研究13例患者經過至少6個月隨訪，均達到骨性融合，術前與術后相比踝關節功能得到明顯改善。

顯露踝關節的手術入路有外側入路、前方入路及后側入路3種［5］。其中后側入路因創傷較大、容易損傷脛后神經和血管而在踝關節融合時極少使用，目前使用較多的是踝關節外側入路。經踝關節外側走形的神經血管較少，選擇踝關節外側入路能夠有效降低前方血管、神經損傷的風險，減少局部踝關節局部血供的破壞，利于踝關節骨融合;同時，也降低切口感染及皮膚壞死可能性。本研究采用外側入路切口，傷口無一例出現感染及皮膚壞死;并且，能夠較好地暴露腓骨遠端，橫行截斷并游離腓骨遠端后能充分暴露脛距關節面、距下關節，有利于手術操作，提高手術成功率。

堅強固定和融合面緊密的骨性接觸是踝關節融合成功的兩大關鍵因素，同時也是融合過程中人為可控的兩個因素［12］。在已有報道的踝關節融合術式中，絕大多數主張切除遠端腓骨以作為融合區植骨的供體，同時可避免術后發生外側撞擊。研究表明，腓骨內固定有利于脛骨內固定的穩定，恢復腓骨的連續性可增加踝關節的穩定性［13，14］。

腓骨支撐術主張保留外側腓骨結構，并將其作為外踝的支撐穩定結構。從理論上講，該術式可保留脛距關節面植骨供體的來源，同時還可以增加踝關節固定后的抗旋轉能力。保留的踝關節外側部分腓骨分別以螺釘跨脛距關節固定于上下方，從而提供對抗內旋及外旋的作用;同時，外側支撐腓骨作為一種附加的穩定裝置，能提供類似加壓鋼板的固定效應。

總之，腓骨支撐輔助外固定支架行踝關節融合術治療創傷性踝關節炎具有切口顯露良好、融合率高、能保證脛距關節的正常高度和下肢長度、允許早期功能鍛煉等優點，建議臨床推廣應用。

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