全胃切除術后十二指腸殘端漏的診治體會

張文祥 潘生華

全胃切除術后十二指腸殘端漏是其嚴重并發癥之一，因其出現十二指腸殘端漏的早期癥狀不典型，所以早期診斷也較困難，尤其是胃癌合并膽囊炎、膽結石的病人術后診斷更為困難。我院自2008年5月至2014年2月共行根治性全胃切除術204例，其中發生十二指腸殘端漏12例，確診后經積極的對癥治療均治愈，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組204例，其中男性124例，女性80例；年齡34～72歲，平均60.2歲。賁門癌164例，胃體癌40例，均行根治性全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術。術后發生十二指腸殘端漏12例，其中男性8例，女性4例，年齡56～72歲。12例中，賁門癌9例，胃體癌3例；其中合并有膽囊炎、膽結石9例。十二指腸殘端漏發生時間為術后3～5 d，按發生十二指腸殘端漏的時間順序：術后3 d發生者2例，術后4 d發生者6例，術后5 d發生者4例。

二、臨床診斷

全胃切除術后十二指腸殘端漏的診斷主要依據臨床表現及相關檢查。臨床表現：全胃切除術后3～5 d病人出現明顯的右上腹痛，伴腹脹、發熱，部分病人有呃逆及咳嗽，后續出現右上腹肝下引流管有含膽汁樣黃色滲液引出。相關檢查：血常規示白細胞計數及中性粒細胞升高；行腹部B超及CT檢查提示右上腹肝下大量積液。

三、治療方法

十二指腸殘端漏確診后本組12例病人經非手術治療觀察1～2 d后腹痛癥狀未緩解，有明顯加重趨勢，伴畏寒發熱，且右上腹腹腔引流管引出含膽汁樣液體量多，確診經非手術治療無效，后均經積極的術前準備后采取二次進腹探查手術。①術中見十二指腸殘端漏口較小者(漏口寬度≤0.5 cm)2例，術中考慮系手術時殘端組織水腫、脆弱、硬化，殘端閉合不滿意所引起，予漏口清創后重新縫合漏口及漿肌層加強縫合，保留右上腹肝下引流管引流。②術中見十二指腸殘端漏口較大者(漏口寬度>0.5 cm)10例，其中有8例考慮系十二指腸殘端游離過度、殘端血供不良引起，行十二指腸殘端內置蕈傘狀引流管做十二指腸腸腔減壓、引流，保留右上腹肝下引流管引流；有2例考慮系輸入袢梗阻致十二指腸殘端腸腔壓力增大所致，行十二指腸殘端內置蕈傘狀引流管做十二指腸腔減壓、引流，保留右上腹肝下引流管引流，并在距空腸-空腸側側吻合口處約10.0～15.0 cm之間行空腸輸入袢與輸出袢之間空腸側側吻合。術后均加強經鼻腸營養管輸注營養液的腸內營養及經靜脈輸注白蛋白等的靜脈營養，再次手術后禁食時間需延長至2周左右。

結 果

再次術后2周拔除腹腔引流管，術后8周左右拔除十二指殘端內蕈傘狀引流管[1]。本組12例十二指腸殘端漏病人經積極的手術治療、加營養支持等治療后均痊愈。

討 論

全胃切除術后十二指腸殘端漏如果診斷不及時或處理不當?？晌＜吧黐2-3]，發生的原因有如下幾方面：①十二指腸殘端炎性水腫或因胃部惡性腫瘤致此處組織脆弱、硬化，閉合器閉合時組織易被切割或閉合鈦釘閉鎖松弛，術后殘端消腫后易發生漏。本組病例中有2例分別在術后3 d、4 d出現十二指腸殘端漏就屬于這種情況[4-5]。②十二指腸殘端閉合不全，止血不徹底，術后形成血腫、十二指腸內容物污染、繼發感染易發生漏。③十二指腸殘端血供不良，十二指腸球部的血供主要來自于由胃十二指腸動脈分出的十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈分布到十二指腸球部的動脈小支以及由胃網膜右動脈分布到十二指腸球部的動脈小支，解剖分離時十二指腸殘端游離過長，自十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈分布到十二指腸球部的動脈小支及胃網膜右動脈分布到十二指腸球部的動脈小支斷扎過多，保留殘端的供應血管明顯減少；此外術中胃十二指腸動脈誤傷或術中結扎組織卡壓、術后影響十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈的血供；加之漿肌層加強縫合過密，供應十二指腸殘端的動脈小支被縫扎或卡壓，加重殘端供血不足，致十二指腸殘端組織缺血失活而發生殘端漏。本組病例中有8例分別在術后3 d(1例)、4 d(6例)、5 d(1例)出現十二指腸殘端漏就屬于這種情況[6]。④十二指腸腔內壓力增高，造成殘端處部分破裂。本組病例中有2例分別在術后4 d、5 d出現十二指腸殘端漏就屬于這種情況[7]。⑤胃癌病人自身營養狀況差，影響十二指腸殘端愈合。有上述高危因素存在的病人術后3～5 d若出現明顯的右上腹痛、腹脹，伴有發熱者應警惕十二指腸殘端漏的發生，此時需動態復查腹部CT及B超，了解右上腹肝下積液的量，需排除合并慢性結石性膽囊炎急性發作的情況，切不可單純考慮系急性膽囊炎、膽結石發作的表現，若后續出現右上腹肝下引流管有含膽汁樣黃色滲液引出，此時可確診，需及時二次進腹探查[8-9]，清除十二指腸殘端失活、污染的組織，直視下確診十二指腸殘端組織紅潤、血供豐富，再行殘端荷包縫合，十二指腸殘端內置蕈傘狀引流管再收緊荷包縫合線結扎固定，保留右上腹肝下引流管引流，合并膽囊炎、膽囊結石者同期行膽囊切除術，術后加強經鼻腸營養管輸注營養液的腸內營養及經靜脈輸注白蛋白等的靜脈營養，再次手術后禁食時間需延長至2周左右。十二指腸殘端內置蕈傘狀引流管拔除時間一般在術后8周左右為宜，因為在行根治性全胃切除術后，腹腔內已無大網膜，引流管周圍附著物少，竇道形成時間延長，所以拔管應相應延遲[10-11]。

此外，對于全胃切除病人在一期手術時是否采取經鼻置鼻膽管到十二指腸腔內減壓、引流從而達到預防十二指腸殘端漏的發生，目前臨床上也有相關爭論[12-13]，筆者認為病人鼻腔內已有胃腸減壓管及達空腸-空腸吻合口下方術后行腸內營養的營養管，若再增加一根到十二指腸腔的鼻膽管，勢必會影響病人術后經鼻腔呼吸，術后組織缺氧也會增加各吻合口、閉合口漏發生的概率，加之全胃切除術后十二指腸殘端漏的原因系多方面的，不單純是十二指腸腔內壓力增加的因素，所以術中采取經鼻置鼻膽管到十二指腸腔內減壓、引流的預防措施對全胃切除術后十二指腸殘端漏的發生僅有一定的作用，大部分病人十二指腸殘端漏是不可避免的，筆者認為只有及早診斷、及時手術處理才是十二指腸殘端漏診治的最佳方法。

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