新農合醫療制度中的政府行為研究
——以山東省章丘市為例

呂曄

(青海民族大學青?！の鲗?10007）

新農合醫療制度中的政府行為研究
——以山東省章丘市為例

呂曄

(青海民族大學青?！の鲗?10007）

在新農合的實施使農民的生活狀況得到了很大的改進的同時，隨著政府指導作用的進一步加強，政府在制度運行中暴露出了行為問題受到了越來越多的關注。本文通過對章丘市新農村合作醫療中的政府行為為例，通過實地調研和問卷調查所得結果，對其分析不足并提出合理建議。

新農村合作醫療 政府行為 問題 對策

我國作為一個農業人口占大多數的國家，農民階層自然成為了目前國內最為龐大的社會階層，因此，解決農村醫療保障體系，是保障我國社會主義新農村建設以及經濟社會穩定和諧發展的重要舉措。山東省章丘市新農村或做醫療制度起始于2003年，它是以“個人，集體、政府多方籌集資金，實行農民個人繳費，集體扶持和政府資助形結合的籌資機制?！睆拈_始3%的參合率到現在99.3%的參合率，從開始單純的門診費醫藥費用報銷到現在的“20種重大疾病報銷”，章丘市新農合的總體發展較為順利，且成效顯著。但在對章丘市新農村合作醫療制度的調研結果反映出的一些問題，尤其體現為政府行為對新農合的不利影響，還是值得我們進一步探討。

一、新農合制度中存在的政府行為問題研究

（一）政府制度設計不完善

對于已歸入社會保險之列的新型農村合作醫療制度來說，政府補助金的來源和流向對其能否可持續發展具有不可估量的重要作用，因為它不但關乎農民是否從中得到了切實的利益，也關系到資金來源方的納稅人所反映出的滿意程度。而在對章丘市新農合實施效果的調查中發現，在現行新農合制度中一些貧困農民較其他農民群體而言獲利水平較低。根據章丘市新農村合作醫療辦公室下發的《關于調整2013年新農合報銷方案的通知》規定，2013年省，濟南市及章丘市新農合財政補助為每人每年280元，農民個人籌資70元，每人每年總籌資額達到350元。而這對于較為貧困的農民來說，其設立的自付率門檻依舊過高，農民拿不出錢或者拿不夠錢的現象依舊存在，這反而加大了貧困農民的醫療壓力而最終選擇拒絕醫療。除此之外，還有少部分農民本身對新農合了解不深，除了擔心保障水平過低即便是參合后也不能解決自身患病后的實質性問題之外，處于是弱勢群體考慮，擔心如若政策有變動，投入新農合的醫療保障金非但沒有解決看病難問題反而付諸東流，得不償失，因而拒絕參合。而已經合的農民中對參加和辦理報銷的程序等表示不清楚，難操作的也占據的相當比例，由其是在大病補償中這一現象體現的更為明顯(如表1)。

表1 .新農合大病保險補償所需材料列表

由于年齡和文化程度限制，很多農民因為相關材料不齊全而不能得到應報銷費用的全額的想象依舊十分普遍，而另一方面，由于對報銷標準(見表2)的不了解，也給新農合醫療的開展帶來了一些不必要的麻煩。

同時，雖然政府針對農民情況調整了檢查、住院以及藥品的報銷比例，但是在現實情況中，大部分的藥品并不在醫院報銷清單中，導致參合農民在看病時需要支付大部分的醫療費用。

除此之外，針對章丘市農民的調研來看，新農合醫療制度的不完善之處大概可歸納為以下幾個方面：

就參加新農村合作醫療保障體系來說，參合主體中外出打工人口(農民工)和在外地經商的人口占了相當大的一部分，由于這部分人口參加城鎮醫療保障受限，新農村合作醫療成了他們唯一有現實意義的選擇。但與此同時，絕大多數人在參合地點的選擇上又遇到了困難，根據規參合人只能選擇在各自的戶口所在地參合，因此就造成了很多居住在戶籍所在地外的農民無條件享受新農合政策帶來的優惠，而被動的隔絕在各種社會保障制度以外，不得不選擇自費醫療。這一現象導致了很多參合人員的被動流失，隨著城鄉人口流動的日趨頻繁也造成了社會上無保人士的不斷增加是新農合制度本身在設計上的一大不足。

章丘市門診費用報銷標準

就補償制度(報銷)來說，門診費用占據了新農合中補償總支出的絕大部分，但還是由于上文所提到的居住地和戶籍所在地的不一致，在居住地看病后不僅在當地無法報銷且拿回戶籍所在地依舊于事無補。不只是小額的門診費用即便是住院費用這類數目較多的費用，如若報銷也往往要病人往返好幾個來回，不但給就醫帶來了很多本應不存在的附加費用，病人得不到及時的醫療也為病人及其家屬增添了很多不必要的麻煩，很多人在衡量過后反而認為參合所帶來的好處遠遠沒有他帶來的困擾多。

（二）政府出資不到位

現代新農合資金來源主要依靠農戶資源繳費、社會贊助、集體支持以及政府撥款。而在這四種來源，政府撥款的比例比其他三種稍大，這也體現出在新型農村合作醫療籌資過程中承擔主要責任的主體及是政府。2013年度相關統計數據顯示，我國新農合醫療制度的最新標準(平均標準)為專項基金300元(人均)，在這當中中央財政和地方財政補助金額為240元(人均)，農民個人籌資款額為60元(人均)，而章丘市2013年農民人均籌資額已達70元，高出全國平均水平10元。然而，通過實地民意調查反映出的結果恰恰相反，章丘市僅有5.7%的參合者愿意支付50元及以上的參保金額，大多數農村人口愿意支付的個人籌資金額數目仍偏低。由此可見，隨著農民個人籌資金額的上升，對新農合在籌資方面會的難度仍會不斷增加，這就要求政府必須提高籌資標準，從而降低農民尤其是貧苦地區農民的人均籌資額，保障新農村合作醫療政策全面的整體的可持續的穩步向前推進。

（三）政府管理機構設置不合理

開展新型農村合作醫療管理制的流程十分復雜，首先其提出需要縣、鄉級政府協商一致并出示相應文件，而后在轉交衛生部門的統一安排和協調署，最后交給經辦部門即地方專門負責新農合開展實施工作的新農合管理委員會具體負責實施。在這其中由于政府角色關系的難以界定與復雜及管理責任的重合于錯位，很容易導致政府在在農合管理機構設置上出現職位錯差現象。在對章丘市新農村合作醫療的相關政府管理機構的走訪中發現，其設置的不合理性主要體現在以下幾個方面：首先，一個單獨的政府機構很難單獨做到協調統一。如章丘市衛生機構，一方面需要制定相關法規政策，另一方面又需要組織協調農民醫療，職能的錯綜復雜反而會引起自身沖突，很難實現真正的協調統一。其次，政府部門之間可能存在著利益糾紛，不能充分發揮政府主導作用。從理論上講，章丘市新農合管理與組織應該歸屬于勞動與社會保障部門，而實際卻是由章丘市衛生部門主要負責運營，這樣不但造成了部門權利上的沖突也導致了其責任的缺失，從而也導致了政府管理的漏洞。

（四）政府對醫療機構監管力度不足

我國政府一直以來，對醫療機構管理上過度參與，這也導致了新農合中政府職能的錯位，有的部門同時成了立法者和監督者，監督成本大大提高的同時監督的效率也大大降低。在對章丘市新農村合作醫療政府行為調研反映出的結果來看，監管不力是新農合政策的一個通病，雖然章丘市政府正在大力整治，并且監管問題也在逐年改善，但由于新農合醫療制度設計的不完善，一些定點醫療機構醫生把醫療機構推向了市場，從而誘導參合的農民過度消費的現象依舊存在。原因在于新農合涉及對象復雜，在此過程中政府利用自身對新農合信息和相關規章制度的了解，對這些醫療機構進行有效的監管的力度和角度還不夠充分，因而仍需在之后的實踐中不竭的探討、歸納和總結。

二、新農合制度中完善政府行為的相關對策

（一）完善立法進程，加快制度設計

新農合制度在實施中要簡化報銷程序，提高補償能力。當農民到定點一員住院治療時只需向新農合管理部門提交病例、診斷書和費用結算單即可辦理報銷，真正方便為農民提供及時性服務，完善新農合醫療制度建設。

其次，政府應該在保障醫療的同時夸大報銷覆蓋面，根據具體情況解決自付率過高以及治療費用報銷比例偏低的問題。最后，由于新農合制度主要依靠中國政府及地方政府的政策制度得以實施，與大多經濟政策有著很大聯系，因此政府應盡快將新農合納入法律范疇，制定晚上新農合的法律法規，確保農村醫療保險的確定性、強制性以及權威性，增強農民對政府的信任度，確保新農合醫療制度能夠順利實施。

（二）提高籌資水平，加大政府對農村醫療的財政力度

從農民的根本利益出發，站在農民的視角，鑒于在中國農村屬于弱勢的地位的現實情況，政府應該承擔更多的責任，增大對新型農村合作醫療制度的資本投資比重，并對個人繳費的金額數目做適當的調整，保障農民醫療權利。本人建議按地區劃分籌資標準，發達地區按國家法定籌資標準，欠發達地區和貧困地區農民每人每年繳納金額減少至10元，其余由政府繳納。同時，政府必須增加對幾層醫療服務機構的財政支持力度，進一步滿足農民的醫療服務需求，真正讓農民感受到新農合醫療制度的好處。

（三）加強管理，明確各方責任及保證制度發展穩定性

從長遠角度考慮，我國政府必須盡快將新農合納入法律范疇，明確中央政府及地方政府在新農合中應當承擔的責任，規范各方利益主體的行為?？紤]到我國的新農村合作醫療制度目前依舊處于初期探索的階段，因此，嘗試利用地方性立法形式來規范新農村合作醫療制度的實施，確保其運行的合理性也未嘗不是一條有效之策。首先應明確合作醫療上各方的責任，保障合作醫療制度的穩定運行。其次，要運用法律手段來保障基金自身的安全性和資金運用的合理有效性，從而落實新農村合作醫療制度在運行、管理及監督三個環節上是否做到了機制規范，最終實現新農村合作醫療制度的穩步發展和可持續發展相統一的發展模式。最后，必須加強政府對新型農村合作醫療制度的認識水平，只有認識水平上去了，各級政府才能采取更加切實可行的辦法去落實，更加積極主動地投入到新農村合作醫療制度的發展壯大中。

（四）強化政府對新農合醫療制度監管

1、加強外部民主監督?？捎烧鱾€部門和參合農民代表共同參與組成監督委員會專門從事新農合制度實施過程的監督工作，它們彼此之間相互監督，相互制約保障制度的有效運行不出軌。設立獨立的賬務負責對新農合的財務情況進行專項管理，對醫療供給、基金運行和醫療機構服務進行監督管理，防止資金被隨意使用。同時建立完善計算機信息網絡系統，運用網絡平臺將農民醫療價格和醫藥報銷等情況對外公布，隨時接收農民監督。

2、加強內部自我監督

建立和健全新農合內部規章制度，?？顚Ｓ?，賬款分離，定期公布資金的來源及使用情況，每一筆自都有賬可依，努力追求制度的完善。從農民的角度出發，要充分發揮農民話語權，引導農民參與到新農合的決策、管理和監督中來，對于制度中設計不合理之處農民可以提，管理中不按規章辦事的現象農民反應，資金流向不明的農民可以申請查賬。從政府部門及相關工作人員的角度出發，要合理的聽取農民群眾意見和建議，以一顆積極熱情的心投入到工作中去，力求為廣大農民群眾辦實事，辦好事。同時加強司法和輿論監督，對新農合醫療制度實施過程中任何違反國家法律法規獲損害整體利益的行為交予司法部分處置。

[1].蘇垚.新農合醫療制度實施中的政府行為研究—以南陽市宛城區為例[D].鄭州大學碩士學位論文，2013（5）

[2].李軍.新型農村合作醫療制度建設中的政府行為研究[D].華中師范大學碩士學位論文，2007（10）

[3].袁萍.新型農村合作醫療制度中的政府責任研究[D].南昌大學碩士學位論文，2012（6）

[4].魏欣芝，薛興利，李強.新型農村合作醫療制度建設中的政府行為研究[J].衛生經濟研究，2008（2）

D630.1

A

1009-8534(2014）05-0005-03

2014-07-15

呂曄(1989.—)，女，漢族，山東濟南人，碩士研究生，研究方向：公共政策。