改良低蛋白質飲食聯合復方α酮酸改善維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養狀況的效果觀察

凌志雄，張麗琴，孫蝶麗，潘 妹，熊東玲，王 迪，劉肖群

（廣東醫學院附屬石龍博愛醫院風濕、腎內科，廣東 東莞 523325）

改良低蛋白質飲食聯合復方α酮酸改善維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養狀況的效果觀察

凌志雄，張麗琴，孫蝶麗，潘 妹，熊東玲，王 迪，劉肖群

（廣東醫學院附屬石龍博愛醫院風濕、腎內科，廣東 東莞 523325）

目的 探討改良低蛋白質飲食聯合復方α酮酸改善維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝和營養狀況的臨床價值。方法選擇MHD患者40例，隨機分為對照組18例，實驗組22例。對照組開放蛋白飲食并給予碳酸鈣(600 mg bid)，實驗組給予改良低蛋白飲食加復方α酮酸12片/d。比較兩組患者的血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素(iPTH)、體質量指數(BMI)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(Alb)和上臂肌圍(AMC)的變化。結果與治療前比較，治療后，實驗組血鈣、鈣磷乘積呈升高趨勢(P＜0.05)，血磷呈降低趨勢(P＜0.01)，iPTH無變化(P＞0.05)。對照組血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH均呈升高趨勢(P＜0.05或P＜0.01)。與治療前比較，治療后兩組BMI、Hb、Alb、AMC均呈升高趨勢(P＜0.05)，兩組間治療前、后各營養指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論復方α酮酸聯合改良低蛋白質飲食可有效改善患者鈣磷代謝紊亂，同時并不會導致營養不良的發生，具有一定的臨床應用價值。

改良低蛋白質飲食；復方α酮酸；鈣磷代謝；維持性血液透析

近年來隨著慢性腎臟病患者的增多，血液透析治療已被廣泛使用，透析時間的延長更是使得患者的病死率和并發癥的發病率逐年增高[1]。高磷血癥是血液透析常見的一種并發癥，可導致鈣磷代謝紊亂，甲狀腺功能亢進，血磷的升高還會加大發生心血管并發癥的風險[2-3]。因此，如何維持患者正常的鈣磷代謝就成為臨床研究的熱點。有研究表明，低蛋白飲食(LPD)可以顯著降低血清磷水平[4]，而復方α酮酸作為磷結合劑亦可改善高磷血癥[5]。因此，本研究通過改良低蛋白質飲食聯合復方α酮酸治療維持性血液透析(MHD)患者，探討該方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年12月來我院接受MHD治療的患者40例，平均年齡(52.8±11.4)歲，男性24例，女性16例。所有患者隨機分為兩組，實驗組22例，平均年齡(53.5±10.9)歲，男性14例，女性8例；對照組18例，平均年齡(52.1±12.2)歲，男性11例，女性7例。入選標準：①年齡18～80歲；②穩定血液透析＞3個月，尿素清除率(Kt/V)＞1.2；③血鈣(Ca)＜2.10 mmol/L，血磷(P)范圍1.78～2.10 mmol/L；④全段甲狀旁腺素(iPTH)＜300 ng/L。排除標準：①1個月內有感染、炎癥者；②1個月內持續出現食欲減退，嘔吐，腹瀉者；③伴有消耗性疾病者；④已知對研究藥物中任何成分過敏者；⑤嚴重心血管疾病、肝腎功能不全者。兩組患者年齡、性別構成等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療前由專職營養師對每個患者進行膳食調查及營養狀況檢查，然后根據患者BMI和飲食習慣制定個性化食譜，達到實驗組0.8 g/(kg·d)的蛋白質攝入量和對照組1.2 g/(kg·d)的蛋白質攝入量，并保持總熱卡攝入30～35 kCal/(kg·d)。對照組每日口服碳酸鈣(600 mg bid)，實驗組給予復方α酮酸12片/d(德國費森尤斯醫藥公司：600 mg每片，總氮36 mg，總鈣50 mg)。兩組治療均持續6個月。透析方案：均采用碳酸氫鹽透析液，使用低通量聚風膜KF15C透析器和費森4008B型血液透析機。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，溫度為37℃。每周治療2～3次，每次4 h。透析液成分：Na+140 mmol/L，K+2.5 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L。

1.3 隨訪及觀察指標 分別在患者治療前、治療1個月、3個月、6個月時于透析前采集血樣。采集的血樣用于檢測血Ca、血P、iPTH、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)。此外在同樣的時間記錄患者身高和體質量，計算體質量指數(BMI)，用卷尺測量左側上臂中點的肌圍(MAC)，用游標卡尺測量同側肱三頭肌處皮褶厚度 (TSF)，計算上臂肌圍(AMC) [AMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)]。以血中蛋白含量、BMI和AMC評價患者的營養狀況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后鈣磷代謝相關指標比較

兩組治療前血Ca、血P、Ca×P以及iPTH比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。與治療前相比，治療后各時期，實驗組血Ca、Ca×P(P均＜0.05)，血P水平均下降(P均＜0.05)，iPTH有下降，但相比治療前差異無統計學意義；對照組血P、血Ca、Ca×P、iPTH均升高(P均＜0.05)。實驗組治療后6個月血Ca含量明顯低于對照組(P＜0.01)，治療后3個月和6個月血P含量、Ca×P均明顯低于同時期對照組(P均＜0.01)；實驗組治療后各時期iPTH值均明顯低于對照組(P均＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后營養狀況比較 與治療前相比，治療后，兩組BMI、Hb、Alb、AMC均呈升高趨勢(P＜0.05)，實驗組治療前后各指標與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后鈣磷代謝相關指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后鈣磷代謝相關指標比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與對照組比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

組別實驗組對照組觀察時間治療前治療后1個月治療后3個月治療后6個月t值P值治療前治療后1個月治療后3個月治療后6個月t值P值Ca(mmol/L) 1.948±0.094 1.979±0.096a2.045±0.097a2.152±0.093bd19.845 0.000 1.953±0.095 1.998±0.093a2.097±0.084a2.231±0.080b35.096 0.000 P(mmol/L) 1.989±0.073 1.965±0.064a1.928±0.068ad1.861±0.061bd15.416 0.000 1.977±0.068 1.999±0.067a2.067±0.061a2.172±0.045b37.225 0.000 Ca×P(mg2/dl2) 47.986±3.121 48.262±2.988a48.885±3.039ad49.663±2.841ad1.356 0.262 47.892±2.801 49.868±2.588a53.671±2.683a59.923±2.514b71.990 0.000 iPTH(ng/L) 197.021±18.401 196.298±18.199c193.587±17.407d194.386±17.342d0.178 0.911 197.389±18.320 210.586±20.111a231.613±25.735a273.446±34.775b30.494 0.000

表2 兩組患者治療前后營養狀況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后營養狀況比較(±s)

組別實驗組對照組觀察時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值Alb(g/L) 40.736±0.983 41.698±0.762 2.865 0.006 40.547±0.912 41.462±0.688 2.968 0.005 Hb(g/L) 103.678±7.312 108.572±5.521 3.019 0.004 102.543±7.713 108.353±5.724 2.858 0.007 BMI(kg/m2) 20.897±1.221 21.612±1.136 2.068 0.045 20.693±1.246 21.584±1.131 1.790 0.082 AMC(mm) 24.721±0.678 25.416±0.644 2.449 0.019 24.688±0.721 25.423±0.754 2.560 0.015

3 討 論

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)已成為全世界常見的疾病之一，其具有患病率高、病死率高、診斷率低等特點，近些年我國的CKD患者也呈逐年上升趨勢[6]。各種原發于腎臟或繼發于高血壓、糖尿病等全身疾病的CKD最終均進展至終末期腎功能衰竭(End-stage renal disease，ESRD)。ERSD患者必須接受腎臟替代治療(Renal replacement therapy，RRT)，主要包括血液透析(Hemodialysis，HD)、腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)和腎移植等，其中血液透析是最常見的治療手段。在維持性血液透析中，鈣磷代謝異常是腎衰竭患者中常見的并發癥，有研究[7]表明，高磷血癥可能會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進并增加心血管鈣化，從而導致心血管并發癥的增加和病死率的增高。因此維持透析患者的鈣磷代謝平衡就顯得極為重要，也成為了臨床研究的熱點。

本研究采用改良低蛋白質飲食聯合復方α酮酸來改善患者的鈣磷代謝紊亂，取得了良好的效果。低含量的蛋白質的攝入可以降低高磷血癥的發生[8]，但同時可能造成透析患者的營養不良，聯合復方α-酮酸很好的避免了這種情況的發生。復方α-酮酸是α-酮酸、α-輕酸和必需氨基酸以鈣鹽形式存在的不含氮的氨基酸復合物。其組成成分里含有5種必需氨基酸，具有促進蛋白合成、抑制蛋白分解和糾正血漿異常氨基酸譜的功效。它能提供維持性透析患者體內常缺乏的10種氨基酸(8種必需氨基酸及組氨酸和酪氨酸)，保證患者營養。此外，該混合制劑中的α-酮酸及α-輕酸進入體內后，在轉氨酶作用下能與氮結合生成相應氨基酸，可以減少體內尿素氮。此外，α-酮酸及α-輕酸是以鈣鹽形式存在，服用復方α-酮酸也就補充了鈣，有利于改善高磷血癥及繼發性甲狀旁腺功能亢進，減少血透遠期并發癥的發生。Garneata等[9]研究表明，合理的飲食與酮酸制劑結合，可以有效的改善患者的營養狀況。Liu等[10]研究表明，對血液透析患者補充適當α-酮酸可以改善氨基酸代謝水平，從而改善患者的營養狀況。本研究中，實驗組治療后血P下降，血Ca和Ca×P均上升，iPTH總體呈下降趨勢，但差異不顯著，兩組營養指標治療后均無明顯差異，這提示合理的控制蛋白質的攝入，同時結合酮酸治療可在保持患者營養狀況的同時有效降低血磷的水平。國內也有類似研究，何曉蘭等[11]研究發現，α酮酸聯合低分子肝素鈉治療血透患者，隨著透析時間延長，血磷及iPTH水平逐漸降低，治療后6個月較治療前明顯下降，且治療后12個月下降更為明顯；與同期普通肝素鈉治療組比較差異有統計學意義。我們認為，血磷水平的下降原因可能如下：(1)低蛋白質飲食限制了磷的攝入；(2)α酮酸是一直鈣磷結合劑，與血磷結合降低其水平；(3)酮酸在體內代謝的時候消耗磷形成了細胞結構，從而降低磷含量；(4)α酮酸改善了氮平衡，從而抑制細胞釋放磷，降低血磷水平[12]。

綜上所述，復方α酮酸聯合改良低蛋白質飲食可有效改善患者鈣磷代謝紊亂，同時并不會導致營養不良的發生，為臨床治療維持性透析患者的鈣磷代謝提供了新的方法，值得推廣應用。

[1]由 波,江 妮.淺談血液透析患者的護理[J].求醫問藥:下半月刊,2011,9(5):70.

[2]彭 鯤,王 莉.慢性腎臟病患者高磷血癥的治療[J].臨床內科雜志,2012,29(5):302-304.

[3]Rennick A,Kalakeche R,Seel L,et al.Nicotinic acid and nicotinamide:a review of their use for hyperphosphatemia in dialysis patients[J].Pharmacotherapy,2013,33(6):683-690.

[4]Di Iorio BR,Bellizzi V,Bellasi A,et al.Phosphate attenuates the anti-proteinuric effect of very low-protein diet in CKD patients[J]. Nephrol Dial Transplant,2013,28(3):632-640.

[5]袁群生,鄭法雷.慢性腎臟病患者高磷血癥治療進展—新型磷結合劑的應用[J].中國血液凈化,2013,12(3):156-158.

[6]吳靈萍,羅 群,周芳芳.慢性腎臟病的流行病的狀況調查[J].現代實用醫學,2013,25(1):119-120.

[7] Iijima K.Hyperphosphatemia and cardiovascular diseases:impact of vascular calcification and endothelial dysfunction[J].Clin Calcium,2012,22(10):1505-1513.

[8]Kalantar-Zadeh K.Patient education for phosphorus management in chronic kidney disease[J].Patient Prefer Adherence,2013,7: 379-390.

[9] Garneata L,Mircescu G.Effect of low-protein diet supplemented with keto acids on progression of chronic kidney disease[J].J Ren Nutrm,2013,23(3):210-213.

[10]Liu L,Hossain GS,Shin HD,et al.One-step production of α-ketoglutaric acid from glutamic acid with an engineered L-amino acid deaminase from Proteus mirabilis[J].J Biotechnol,2013,164(1): 97-104.

[11]何曉蘭,武 蓉,戴紅勤.α酮酸聯合低分子肝素鈉對血透患者鈣磷代謝影響的觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志,2012,13(12): 1108-1109.

[12]Lynch KE,Lynch R,Curhan GC,et al.Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(3):620-629.

Clinical value of using low protein diet supplemented with α-keto acid to improve calcium and phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients.

LING Zhi-xiong,ZHANG Li-qin,SUN Die-li,PAN Mei,XIONG Dong-ling,WANG Di,LIU Xiao-qun.Rheumatism,Kidney Department of Internal Medicine Shilong Pok Oi Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Dongguan 523325,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the Clinical value of using low protein diet supplemented with α-keto acid to improve calcium-phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients.MethodsA total of 40 hemodialysis patients were investigated and followed-up for half a year.They were randomly divided into two groups.Control group were 18 cases,experimental group were 22 cases.Control group were given routine protein diet and calcium carbonate(600 mg bid),experimental group were given low protein diet supplemented with α-keto acid(12 pieces per day).Compared the serum level of calcium,phosphate,intraoperative parathormone(iPTH),serum albumin(Alb), hemoglobin(Hb),body mass index(BMI)，and arm muscle circumference(AMC)between two groups.ResultsIn experimental group,serum calcium and calcium and phosphate product were increased(P＜0.05),phosphate level was decreased(P＜0.01),iPTH remained stable in a low level(P＞0.05).In control group,serum calcium,phosphate,calcium and phosphate product and iPTH levels were increased significantly(P＜0.05 or P＜0.01).Alb,Hb,BMI and AMC were increased significantly in both two groups(P＜0.05),but these values had no signifieant differences before and after the treatment(P＞0.05).ConclusionLow protein diet supplemented with α-keto acid can improve calcium-phosphorus metabolism and will not lead to malnutrition.It Has a certain application value in clinical.

Low protein diet;α-keto acid;Calcium-phosphorus metabolism;Maintenance hemodialysis(MHD)

R459.5

A

1003—6350（2014）10—1432—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0553

2013-11-12)

凌志雄。E-mail：lzx55@163.com