中國醫改轉向：商業保險入局

文 戴錦榮

一度被排斥在基本醫保之外的商業保險，終于得到中央層面的正式認可。2014年8月27日，在李克強總理主持召開的國務院常務會議上，鼓勵商業保險發展被作為重要議題加以討論，國務院首次明確支持商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。長期以來，無論學界還是政府的主流認知，均將商業保險排斥在基本醫保之外。因此，國務院常務會議對商業保險的重視，被解讀為醫改轉向的風向標之一。

引入市場機制的關鍵落子

商業保險入局基本醫保，可以說是醫改引入市場機制的關鍵落子。為解決“看病難，看病貴”的痼疾，多年來，中國醫療體制改革一直在“市場化”和“政府主導”兩條道路上反復抉擇，探索著一條艱難的大國醫改之路。

2009年開始的新醫改，是繼1998年之后的第二輪醫改，以回歸醫療機構公益性為目標，弱化市場路線，鋪開了一條靠財政投入拉動的醫改之路。僅前三年，參與部門20個，出臺文件60余個，三年新增投入12409億元。但結果并不令人樂觀，供需矛盾依然尖銳，醫患矛盾有增無減。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬如此評價：“靠財政投入能干的事情已經干完了，新的機制卻未能建立”。隨后，新醫改一度陷入停滯。

2013年下半年以來，裹足不前的新醫改似乎迎來轉機。2013年10月，《促進健康服務業發展的若干意見》發布，堅持政府引導、市場驅動被當作三個重要原則之一寫進文件。文件提出形成多元辦醫格局，成為此后社會資本投資醫療領域的重要政策激勵。利好市場的政策已經在連續釋放。今年2月21日，主管醫改的國務院副總理劉延東考察福建時，稱要優先發展非營利性醫療機構，引導民營醫療機構與公立醫院公平發展、互利共贏。9月12日，在遼寧考察時，她再次鼓勵社會資本進入醫療行業。除此之外，近一年來，放開非公立醫療機構的價格管制、鼓勵醫生多點執業等政策次第出臺，互聯網售賣處方藥的管制也即將解禁。引入市場的鼓勵與呼聲日漸高漲。

李克強總理在談及鼓勵商業保險參與基本醫保時，將醫改中政府和市場的關系定位為“兩手并用”。商業保險入局基本醫保作為醫改的一次轉向事件，也是對引入市場機制呼聲的回應。

多重因素促成此次轉向

北京大學社保研究中心健康險研究者鎖凌燕認為，地方試點經驗對中央決策者的觸動，商業機構及其主管部門的積極游說，以及財政壓力加大醫改難以為繼的困境，都恰與本屆政府“開放市場”的執政理念契合，使得商業保險的入局成為可能。

近年來，中國醫改試點地區不斷增多，且反響強烈。醫保商辦試點地區之一的洛陽市社保局局長王亞偉在接受《南方周末》的采訪時說：“全國有70到80個城市都來洛陽學習，說明大家對這個事情很感興趣，一些國家部委也在逐漸接受，現在國務院有文件了，一些曾經反對的部委，至少不能說我們做錯了?！?/p>

中國人民健康保險公司社會保險部總經理邱彬稱，國務院的學術智囊們，也曾多次到試點地區調研。國務院參事室的胡本鋼，專門到湛江寫報告，高層也做過多次批示。新華社也曾到湛江，寫了內參遞上去。作為一個國企背景的公司，邱彬所在的中國人民健康保險公司是幾個著名試點（湛江模式、太倉模式、平谷模式）的參與者，該公司也通過各種渠道做了很多政府公關。據了解，在湛江試點取得突破后，該公司相關負責人就不斷地給中央寫報告，通過保監會的渠道遞上去，得到了高層多次批示，也在方方面面做了許多努力。

財政壓力的增加則是此次轉向更根本的推動力。邱彬也認為，湛江市政府和社保局都非常支持把基本醫保經辦交給商業保險公司辦，財政壓力是最重要的原因。

回望2009年公布的新醫改方案，當時強調的主題是公益性和政府投入。這是一份在市場和政府兩種取向中相互妥協、各個部委利益協調的折中方案。最初三年的具體實施方案，則更偏向了政府一邊，在強調醫療機構公益性和政府責任的指導下，一個由財政全面投入、弱化市場路線的醫改漸次鋪開。

決策者耗費大量財力，試圖擴大基本醫保的覆蓋面，打破斷公立醫院以藥養醫的舊體制，基層醫療機構重新走向了公立主導，并且恢復了傳統的“收支兩條線”體制。然而，巨額的財政投入，并未換來期待中的景象——三甲醫院患者得到分流，公立醫院不再賣藥為生，患者負擔降低，醫患矛盾減輕。財政包攬基層醫療、收支兩條線的實際效果是，雖然改善了基層醫療機構的硬件，但醫務人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務積極性和能力不升反降。結果，“財政真掏錢，下面假干活”，大量患者被從基層趕到縣級醫院，縣級和三甲醫院患者暴增。三甲醫院趁勢擴張，虹吸了基層醫院和二級醫院為數不多的優秀醫生，帶走了大量的患者和醫療費用。

推行三年后，以財政投入高速增長為支撐的醫改已經難以為繼。經濟下行背景下的財政壓力增加，更讓政府單兵推進的醫改模式舉步維艱。2012年開始，中央財政收入從連年20%以上的高增速掉到了10%以上?！耙揽考哟筘斦度肽軌蛲瓿傻尼t改任務已經基本完成，但在體制機制改革方面，進展非常緩慢?！敝旌泫i稱，“體制機制不向市場轉，醫改走不下去?！?/p>

如何推進成關鍵

盡管中央態度已經明確，但商業醫保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長。鎖凌燕認為，商業保險入局的好處，中央肯定是清楚的，方向也已經明確，關鍵是如何推進，不會一帆風順。

鎖凌燕以商業保險參與大病保險的現實處境為例，2012年國務院就出臺了文件，要求在2013年底前在全國推開商業保險參與大病醫保經辦。但今年5月份，衛計委再次發文，要求各地推進，“顯然是執行得不好?！彪m然中央有文件，但地方情況不一，兩者的目標未必一致，對于地方社保部門（職工醫保、居民醫保主管者）、衛生部門（新農合主管者）而言，引入商業保險經辦，意味著自己權力的喪失。

王亞偉表示，我們一個處長最初就擔心，你讓人家（指商業保險機構）說了算，以后醫院都去找商業公司，不會來找你了，權威都受到了挑戰。資金安全也是一些地方政府擔心的重要因素，“這么一大筆錢，交給商業保險公司，會不會挪用？會不會超賠？”王亞偉說。

正是以上各種因素，目前商業保險參與基本醫保經辦，在各地推行進展難稱順利。勞動和社會保障部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義稱，截至2013年11月，全國大病醫保試點執行率不到50%。

即使一些地方迫于中央壓力進行了試點，但政策也很苛刻。邱彬以山東為例，規定大病保險的賠付率不能低于98%，留給保險公司的結余只有2%，以這個比例肯定包不住成本。

數據的分享難以實現，更是讓商業保險公司頭疼。邱彬說，“以保密為由不給你（數據），我們只能一家醫院一家醫院去跑?！闭蛉绱?，商業保險參與基本醫保經辦的方式和深入程度，在各地也各不相同。

邱彬介紹，以河南洛陽為代表的試點，實質是購買了商業保險機構的審方服務，商業保險公司并不參與對醫院控費規則的制定，也不接觸醫?；?，影響相對有限。而在湛江模式、平谷模式中，商業保險公司不僅承擔費用超支的風險，也參與游戲規則的制定。

不僅各地態度不一，中央各部委間意見也有微妙的不同。商業保險參與大病醫保經辦的文件，是國務院醫改辦在發改委期間推出的（現醫改辦已調整到衛計委）。在邱彬看來，“沒有國家發改委的推動，出臺肯定比現在晚?！倍撠煶擎偩用窈统擎偮毠めt保的人社部就沒這么積極。

在國務院常務會議明確推進商業保險參與基本醫保經辦后不久，人社部再次發文，強調基本醫療保險制度建立以來，各地積極提高醫?；鹗褂眯?，加強醫療服務監管。有記者就商業保險參與基本醫保的采訪請求，其以時機尚不成熟婉拒。衛計委的態度則比較曖昧。這是因為新農合歸衛計委管，他們希望借助商業保險公司的力量。但作為醫院主管機構，自然又擔心對醫院形成太多約束。

由此可見，即便獲得了最高行政機關的認可，商業保險的開疆辟壤依舊難言坦途。政策大門已經打開，該如何走則是下一個難題。