苯二氮卓類藥物與SSRIs抑制劑治療心腦血管病并發焦慮障礙的對照研究

于宏春

焦慮障礙是心腦血管病病人常見的精神障礙合并癥之一［1］，診斷識別率也不斷提高，臨床治療方法頗多，其中藥物治療是重要的一部分，而藥物治療又以苯二氮卓類（BZD）藥物與選擇性5－羥色胺（5－HT）再攝取抑制劑類（SSRIs）應用較多。本研究旨在探討單用BZD 類藥物或SSRIs類藥以及二者聯用三種治療方案的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇我院2013年1月—2013年6月心腦血管病住院病人中合并焦慮障礙者60例。病人意識清楚，能獨立回答問題，無激素應用，心腦血管病常規治療方法及用藥相似。

1.2 方法

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 以HAMA 評估初篩病人，HAMA≥14分，焦慮障礙病程≥2周者為研究對象，對其進行基本教育與告知，研究周期為8周，研究期在解釋病情的前提下，運用藥物針對焦慮癥狀進行抗焦慮治療，以心理治療為輔助。

1.3.2 分組及治療方法 依據抗焦慮用藥不同，僅口服BZD藥物，如氯硝西泮（每片2mg）、勞拉西泮（每片0.5mg）、阿普唑侖（每片0.4mg）治療者為A 組；僅口服SSRIs類，如帕羅西?。科?0mg）、舍曲林（每片50mg）、西肽普蘭（每片20mg）治療者為B組；BZD＋SSRIs治療者為C組。A 組、B組、C組均為調節劑量用藥。A 組起始量1片，日總量≤6片，每日2次～3次；B組起始量1片，日總量≤2片，每日1次；C 組BZD 起始量1片，每日2次～3次，日總量≤3片；SSRIs類起始量半片，日總量≤1片，每日1次。

1.4 觀察指標及療效標準 所有入組病人，于治療后1 周、2周、4周、8周時行HAMA、副反應量表（TESS）評定，血常規、尿常規、肝功能檢驗，心電圖檢查；統計單項治療方案一周藥費。HAMA 基于基線減分率≥50%評定為治療有效，8 周末HAMA 基于基線減分率≥80%評定為治療痊愈。

1.5 統計學處理 數據使用SPSS15.0軟件包分析，組間比較采用LSD 法。

2 結 果

2.1 3組基本資料比較 研究觀察期結束，9例病人由于藥物難以耐受或治療依從性差退出觀察，病人資料齊全者51例，其中A 組16例，男7例，女9例，平均年齡56.7歲；B組18例，男8例，女10例，平均年齡55.9歲；C組17例，男8例，女9例，平均年齡56.5歲。3組病人在年齡、性別、疾病診斷及嚴重程度方面差異無統計學意義。

2.2 3組HAMA 評分比較（見表1） A 組、B組、C 組在治療8周末，HAMA 評分差異無統計學意義，但起效時間A 組（1周）、C組（2周）明顯優于B組（4周）。

表1 3組HAMA 評分比較分

表1 3組HAMA 評分比較分

時段 A 組（n＝16） B組（n＝18） C組（n＝17） A∶ B A P∶C B∶C治療1周 24.81±4.48 32.72±5.66 31.41±8.99 0.001 0.007 0.564治療2周 21.19±3.27 28.89±6.94 22.53±4.29 0.000 0.458 0.001治療4周 18.00±2.90 21.94±3.93 20.88±4.52 0.005 0.037 0.420治療8周 20.50±3.58 21.61±5.14 21.76±4.66 0.479 0.427 0.921

2.3 3組病人單項治療1周平均藥費比較 單項治療平均藥費A 組、B組、C組分別為7.28元±4.86元，125.38元±47.35元，72.83元±18.53元，A 組最低，B組最高。

2.4 副反應 A 組主要表現為活動減退、嗜睡、乏力及情緒抑郁；B組以睡眠障礙、惡心、便秘、食欲減退或厭食突出；C 組副反應主述相對較少。

3 討 論

心腦血管病病人合并焦慮障礙患病率曾剛等報道為6.7%［1］。肖傳實等［2］用焦慮自評量表對一所三級甲等醫院住院病人調查提示存在焦慮情緒者占2 7.7 4%。本研究以HAMA 評估初篩病人，HAMA≥14分，焦慮障礙病程≥2周者確認為研究對象。病人焦慮障礙的核心癥狀是恐懼與擔憂，具體表現為三類：心理癥狀（精神性焦慮），與處境不相符合的痛苦情緒體驗，過分擔憂、著急、不安、不祥預感、注意集中不能、警覺性增高、易傷感落淚；軀體癥狀（軀體性焦慮），系交感神經興奮的表現，如胸悶氣憋、心慌、心前區不適、頭暈耳鳴、尿頻尿急、多汗、肌肉緊張、入睡困難等；運動癥狀，如表情緊張、坐立不安、肢體顫抖等。焦慮障礙的病因有生物學和心理學的兩個方面。生物學的假設在于目前已經發現的一些生理和生化的結果。而心理學的假設不外乎歸因于童年期的創傷經歷、人格特征、生活事件或環境，以及不恰當的認知模式。本組研究對象其焦慮障礙的發病特點有：首先是曾經“健康”的焦慮病人；其次是為軀體病之后或伴發的焦慮癥狀，無焦慮障礙個人史或家庭史，是對軀體病的心理反應。因此，嚴格意義上講依據某個診斷標準（如ICD－10），這些病人的精神狀況不易明確劃界，盡管明確診斷有助于對病人的跟蹤與記錄。但是，從精神藥理學的角度來說，更多強調對病人采用基于癥狀的治療策略［3］。依據“個性化最優原則下的綜合治療”原則，對病人提供個體化治療，理性地選擇并聯合不同的藥物治療方式，以減輕癥狀并幫助病人康復。因為，病因的總結總是很難完全滿足病人的就醫需求，準確辨別癥狀內容并采取切實有效的醫療處置備受各方關注。

本研究運用BZD 類藥物與SSRIs類藥物對焦慮癥狀進行抗焦慮治療。理論上，BZD 藥物與SSRIs具有不同的作用機制［4］。BZD 藥物在r－氨基丁酸（GABA）－A 配體門控復合氯離子通道與苯二氮卓受體結合，增強GABA 的抑制作用，增強GABA 受體復合物氯離子通道的傳導，在杏仁核的恐懼回路抑制神經元的活動以達到治療焦慮的目的；SSRI藥物增加神經遞質5－HT 含量，阻斷5－HT 再攝取泵，使5－HT 受體脫敏，增加5－HT 能神經遞質的傳導。BZD 藥物起效快（1 周），藥物間相互作用少，病人耐受良好，可迅速緩解焦慮癥狀，有時首劑即可起效。但由于其半衰期與療效不成比例，維持療效需要每日多次服藥，而且病人常要求較高的劑量以獲取完全的療效，這意味著高劑量用藥的風險。持續數周獲最大治療效果，對于慢性焦慮的病人，治療通常能減輕甚至消除癥狀，但并不是治愈，因為停藥后癥狀可以復發。副反應主要表現為活動減退、嗜睡、乏力及情緒抑郁，在用藥后立即出現，后期逐漸減輕或消失，長期使用可造成苯二氮卓受體的適應性改變，引起依賴、耐受及撤藥反應，故不建議對合并有藥物濫用的焦慮障礙使用BZD 藥物。對于腦血管病病人，抑或加重其眩暈、共濟失調、構音困難，值得注意。SSRI藥物的治療作用不會立即出現，一般在連續使用4周出現明顯的藥理作用。藥物副反應以睡眠障礙、惡心、便秘、食欲減退或厭食突出，呈劑量依賴性的，是因為在腦和身體的部分區域分布有5－HT 受體，這些區域5－HT 濃度增加，產生了治療效果之外的其他效果如失眠、胃腸功能紊亂等；多巴胺釋放減少致激越、焦慮、情感淡漠、認知遲緩等。副反應隨時間進展而消失，而療效延遲，隨治療時間增加而療效加強。此外，部分病人還出現性功能障礙、自主神經反應（出汗）、中樞神經系統癥狀等不良反應。BZD 與SSRIs聯合治療，二者藥物投放劑量相對較低，治療初始BZD 發揮起效快的優勢，一方面緩解病人焦慮，成為SSRIs的增效劑，另一方面，可以拮抗SSRIs類藥物在初始治療階段因其作用于5－HT 而引起的活化作用，提高病人的耐受性，緩解其早期不良反應。還有的病人，SSRIs只能緩解其部分癥狀，BZD 藥物能夠有效地使SSRIs發揮最佳作用。若病人的焦慮癥狀需要長期治療，SSRIs又可避免BZD 因長期應用引發的藥物依賴擔心。因此，藥物的選擇應遵循有效性最高、藥物的副作用可能性最低。

單項治療1周平均藥費，單使用BZD 藥物者單項治療費用最低，單使用SSRIs類藥物者最高。醫療費用是一個病人關注、家屬關心的社會經濟問題，在一定程度上影響著病人的治療依從性。合理選擇治療手段，選擇易于獲得的藥物，不但能夠緩解病痛，而且也是減少直接醫療費用，降低醫療成本，節約醫療資源的重要一環，有利于整體提高病人生活質量。

總之，心腦血管病并發焦慮障礙是一組綜合征，在臨床實踐過程中，漏診或誤診往往使病人對先前存在的一些軀體疾患癥狀夸大，從而進入反復求醫或住院的惡性循環。多學科的研究將促進一個以病因學和病理生理學為基礎的診療系統的發展，從而增進對藥物治療和心理治療的了解，有益于開發更具有特異性和更有效的治療焦慮障礙的方法。

［1］ 曾剛，付朝偉.心腦血管病病人焦慮、抑郁狀況調查［J］.中國公共衛生，2006（9）：351－352.

［2］ 肖傳實，原天崗.綜合醫院精神衛生學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：243.

［3］ Stahl S.Stahl S精神藥理學精要·神經科學基礎與臨床應用［M］.司天梅，黃繼忠，于欣，譯.第3 版.北京：北京大學醫學出版社，2011：624.

［4］ 江開達.精神藥理學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：486－513.