低分子肝素與雷米普利聯用治療糖尿病腎損傷的臨床研究

熊秋香

·藥物與臨床·

低分子肝素與雷米普利聯用治療糖尿病腎損傷的臨床研究

熊秋香

目的比較低分子肝素聯用雷米普利與單用低分子肝素、雷米普利治療老年糖尿病腎病(DN)的療效。方法228例老年糖尿病腎病患者隨機分為三組, 每組76例。Ⅰ組皮下注射低分子肝素2500～5000 IU/d, Ⅱ組口服雷米普利5 mg/d, Ⅲ組聯合使用同劑量低分子肝素和雷米普利。療程均為1個月, 觀察治療前后尿蛋白、凝血功能、腎功能等指標變化。結果三組24 h-微量總蛋白(MTP)、β2-微球蛋白 (MG)較治療前明顯降低；Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組24 h- MTP、β2-MG明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅲ纖維蛋白原 (FIB)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組FIB明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組活化部分凝血酶時間 (APTT)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組APTT明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組血肌酐(SCr)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組SCr明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅲ組血尿素氮 (BUN)較治療前明顯降低, Ⅲ組較Ⅰ組BUN明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05), 較Ⅱ組BUN有降低的趨勢。結論低分子肝素聯用雷米普利較單用低分子肝素或雷米普利治療糖尿病腎病效果更顯著。

低分子肝素；雷米普利；糖尿病腎病

糖尿病腎損傷是一種嚴重影響患者生活質量和危及生命的慢性并發癥［1］, 也是導致終末期腎病(End stage renal disease, ESRD)的首位病因。其臨床表現為蛋白尿、高血脂、高凝血、高血壓等, 晚期出現腎衰竭［2］。因此, 治療應運用綜合的治療方法, 以延緩疾病的進展。本研究觀察低分子肝素聯用雷米普利與單用低分子肝素、雷米普利治療老年DN的臨床療效, 探索治療老年DN最佳治療方案。

1 資料與方法

1. 1一般資料 收集2006年1月～2013年1月在本院內分泌科門診或住院的糖尿病患者228例, 其中男122例, 女106例, 年齡60～81歲, 平均年齡(67.16±5.34)歲。納入標準：①所有病例符合美國糖尿病協會(ADA)關于DM診斷標準；DN診斷分期采用Mogensen DN分期標準為Ⅲ～Ⅳ期, 其中Ⅲ期137例, Ⅳ期91例。②年齡60歲以上, 有明確的DM病史, 病程均在10年以上。伴有DM視網膜病變, 同時有微量白蛋白尿, 即指尿白蛋白排泄率平均值達到20～200 μg/min。排除標準：原發性高血壓、心力衰竭、泌尿系統感染及腎炎等所引起的非DM性尿微量白蛋白增多患者。根據年齡、性別、治療方式、病理分型及病情等將患者隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組,每組76例。Ⅰ組皮下注射低分子肝素2500～5000 IU/d, Ⅱ組口服雷米普利2.5 mg/次, 2次/d。Ⅲ組聯合應用低分子肝素和雷米普利, 劑量同前。療程均為1個月, 觀察治療前后尿蛋白、血脂、凝血功能、血壓、腎功能等指標變化。

1. 2治療方法 基礎治療：所有患者均進行飲食調控,注射胰島素或口服降糖藥物控制血糖, 使空腹血糖維持在7.5 mmol/L, 餐后2 h 血糖低于10.5 mmol/L。在基礎治療的同時, Ⅰ組皮下注射低分子肝素5000 IU, 1次/d；Ⅱ組口服雷米普利2.5 mg, 2 次/d；Ⅲ組聯合應用低分子肝素和雷米普利,劑量同前, 治療時間均為1個月。

1. 3觀察指標［3,4］治療前后各組尿蛋白指標：24 h- MTP和β2-MG；凝血功能指標：FIB和APTT；腎功能指標：SCr和BUN。

1. 4統計學方法 采用 SPSS17.0軟件進行分析, 計量資料以均數± 標準差表示, 采用t檢；計量資料組間比較采用方差分析, 兩兩比較采用LSD檢驗, 組內治療前后比較采用配對檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1治療前后尿蛋白變化情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組24 h- MTP、β2-MG較治療前明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組24 h- MTP、β2-MG明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2治療前后凝血指標變化情況 Ⅰ、Ⅲ組FIB較治療前明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05), Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組FIB明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組APTT較治療前明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組APTT明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2. 3治療前后腎功能變化情況 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組SCr較治療前明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05), Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組SCr明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅲ組BUN較治療前明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05)；Ⅲ組較Ⅰ組BUN明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.05), 較Ⅱ組BUN有降低的趨勢。見表3。

表1 各組患者治療前后尿蛋白變化情況

表1 各組患者治療前后尿蛋白變化情況

注：與治療前比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較,bP＜0.05；與Ⅱ組比較,cP＜0.05

表2 各組患者治療前后凝血指標比較

表2 各組患者治療前后凝血指標比較

注：與治療前比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較,bP＜0.05；與Ⅱ組比較,cP＜0.05

表3 各組患者治療前后腎功能變化對比

表3 各組患者治療前后腎功能變化對比

注：與治療前比較,aP＜0.05；與Ⅰ組比較,bP＜0.05；與Ⅱ組比較,cP＜0.05

3 討論

隨著經濟的發展、人民生活水平的提高及人口的老齡化,疾病譜也在不斷變化, 近代一些不良生活方式導致的高發病如糖尿病引起的慢性腎臟病日益增多。在發達國家, DN在慢性腎病中已占第一位, 我國是發展中國家, DN近年已在迅速增加。因此, 需要尋找一條治療 DN 的有效方法, 探索最佳治療DN 的方案, 為臨床提供理論支撐。DN發病機制復雜,概括起來主要是糖代謝障礙、血流動力學障礙、加上多種細胞因子、生長因子、炎癥介質等多因素多環節綜合作用的結果。DN是糖尿病患者最主要的微血管并發癥之一, 糖尿病血流動力學改變以微血管血流量增加、血壓增高為特征［5］。高血糖引起的高滲透壓可以增高腎小球濾過率, 引起腎小球毛細血管高灌注和高內壓, 使系膜基質擴張和基底膜增厚,從而導致腎小球局灶性硬化和腎小球功能喪失。病理表現主要為腎小球肥大、細胞外基質增生、腎小球系膜區增寬及毛細血管基底膜增厚, 最后發展為腎小球硬化。凝血障礙是腎小球病變發展與惡化的重要因素, 因此減少蛋白尿, 抗凝是治療糖尿病腎病的重要環節。腎功能不全時, 血肌酐、血尿素氮升高, 同時伴隨著高血脂、高血壓等癥。

本研究結果顯示：低分子肝素聯合雷米普利用藥組較低分子肝素用藥組和雷米普利用藥組能明顯的降低尿蛋白指標24 h-MTP和β2-MG, 對于凝血功能指標能明顯降低纖維蛋白原和明顯的升高活化部分凝血活酶時間, 對于腎功能指標寧明縣的降低腎功血肌酐和血尿素氮。

綜上所述, 低分子肝素聯合雷米普利治療DN, 二者互補又協同, 可以從多個環節有效地治療糖尿病腎病, 有效降低血肌酐、血尿素氮, 對腎功能衰竭有較好的改善作用, 并能減少蛋白尿, 改善凝血障礙等。

［1］ 李敏州, 高彥彬, 馬鳴飛, 等.糖尿病腎病發病機制研究進展.中國實驗方劑學雜志, 2012, 18(22):344-349.

［2］ 曾彩虹.糖尿病腎病腎活檢的臨床意義及指征.腎臟病與透析腎移植雜志, 2011, 20(4):346-347.

［3］ 馬興杰, 楊麗霞.糖尿病腎病蛋白尿形成機制.重慶醫學, 2011, 40(20):2064-2067.

［4］ 陳靖.糖尿病腎病早期診斷及腎活檢指征.腎臟病與透析腎移植雜志, 2011, 20(4):349-351.

［5］ 林海洋, 毛小潔, 陳恩福, 等.苦碟子聯合前列地爾治療早期糖尿病腎病的療效觀察.實用醫學雜志, 2011, 27(4):673-675.

2014-06-11］

464000 河南省信陽市中心醫院內分泌科