美托洛爾提高心臟介入手術安全性的研究

劉軍魯，金立偉，劉彩霞，盧瑞利，任愛巧，王淑雅，李敏銳

(黃河中心醫院心內科介入科，鄭州450004)

美托洛爾系高選擇性β受體阻滯劑，通過拮抗心臟β1受體，降低交感神經反應，對心臟具有保護作用，并具有預防或減輕心肌缺血作用和抗心律失常作用，同時有抗動脈粥樣硬化的作用［1-2］。但在心臟介入手術中應用美托洛爾，特別是在高交感神經反應狀況下，是否對心臟具有保護作用尚未見報道。本文通過對冠心病患者介入手術中應用美托洛爾的對比觀察，了解美托洛爾對心臟介入手術的安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與方法 根據國際心臟病學會及WHO的缺血性心臟病的命名及診斷標準，除有肺部疾患和急性心衰者，或對美托洛爾不適者，根據介入手術時動脈壓和心電監護除外心率慢(＜60次/min)、血壓低(＜90/60 mmHg)者，選擇經臨床診斷的冠心病且準備行冠狀動脈造影或冠狀動脈成形術或/和支架術(PCI)的患者90例。將其隨機均分為2組，治療組:術前靜脈注射美托洛爾注射液5～15 mg或嚼服美托洛爾片劑25～100 mg，將血壓控制在140/90 mmHg以內，心率控制在55～75 pbm，或血壓、心率降低20%以上;對照組:術前未應用美托洛爾。

所有患者若無禁忌證均可按常規、按需要應用阿司匹林、他汀類制劑、ACEI、硝酸鹽制劑、氯吡格雷、肝素等。

所有患者采用股動脈或橈動脈入路，以Judkin’s法完成冠脈造影術。以管徑狹窄＞50%定為有意義的狹窄病變，確認冠心病診斷成立。排除冠心病診斷的病例不在觀察之中。需要行PCI治療者，經患者及親屬同意簽字后繼續行PCI治療。

1.2 評價指標 手術由兩位有經驗的心臟介入醫師操作、觀察、評價。以手術成功率、手術時間、術中不良事件(心絞痛、心悸、胸悶、冠脈痙攣等)、室顫發生率、除顫成功率、住院死亡率、傳導阻滯發生率、術后心臟射血分數(EF)等項目進行對比統計觀察。

1.3 統計方法 結果以均數±標準差表示，計量資料采用t值檢驗，計數資料采用χ2檢驗。應用SPSS 11.0統計軟件分析。

2 結果

2.1 2組冠心病患者基本情況及危險因素 (見表1)。均無顯著性差異。

2.2 冠狀動脈造影情況 經兩位有經驗的心臟介入醫師確認，排除冠心病臨床診斷者18例，其中治療組12例，對照組6例。臨床診斷與冠脈造影符合率80.0%。2組狹窄冠脈分布無顯著性差異，見表2。

治療組:對33例確診冠心病者進行觀察，單支病變20例，二支病變13例，三支病變者3例，10例行PCI術。無室顫發生，無住院死亡者。術中發生不良事件2例，未用藥物處理，暫停手術操作后緩解，隨后繼續完成手術。2例心功能Killip 2級者心功能無惡化(表2、表3)。

對照組:對39例確診冠心病者進行觀察，單支病變25例，二支病變12例，三支病變者2例，12例行PCI術。1例右冠單支病變者造影時并發室顫，除顫成功，未影響手術進行，預后良好。無住院死亡者。10例術中發生不良事件，其中2例并發冠脈痙攣，應用藥物處理后，冠脈血流達TIMI 2～3級，癥狀緩解(表2、表3)。

所有患者進行冠脈造影術，22例進一步行PCI治療，手術均成功，無住院死亡者。治療組心室顫動發生率較低、手術時間較短，組間無顯著性差異。治療組術中不良事件發生率較低，與對照組有顯著性差異。治療組無美托洛爾副作用——傳導阻滯的發生。術后行超聲多普勒檢查，2組間EF均值無顯著性差異，心功能未惡化者(表2、表3)。

表1 2組冠心病患者基本情況 (n=45，±s)

表1 2組冠心病患者基本情況 (n=45，±s)

組別 年齡/歲 性別(男/女)危險因子高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙史(＞5根/日)既往冠心病史Killip 2級54.23 ±8.66 33/12 38 8 30 21 18 2對照組治療組55.26 ±9.88 34/11 39 10 28 23 22 3

表2 2組冠心病患者冠脈造影情況(n=45)

表3 2組冠心病患者治療效果評價(n=45，±s)

表3 2組冠心病患者治療效果評價(n=45，±s)

注:與對照組比較，1)P ＜0.05。

EF治療組 100 64±39 21)組別 手術成功率/%手術時間(t/min)術中不良事件室顫發生率/%除顫成功率/%住院死亡率/%傳導阻滯發生率/% 術后0 56.2 ±9.6對照組0 0 0 100 68 ±42 10 1 100 0 0 54.4 ±10.2

3 討論

美托洛爾是一種高選擇性心臟β1-受體阻滯劑，抑制(竇性或異位)起搏組織的自律性，阻滯異常傳導途徑，具有脂溶性、膜穩定性，無內源性擬交感活性。美托洛爾治療心律失常的主要作用機制是通過降低或阻斷交感神經對心臟的作用來實現，對心律失常尤其是與交感神經活性增高有關的心律失常有較好作用。由中國醫學科學院阜外醫院和英國牛津大學臨床實驗中心共同組織實施的一項隨機、雙盲、安慰劑對照大型多中心長期隨訪臨床試驗(COMMIT/CCS-2)認為美托洛爾可降低室顫發生率17%(P≤0.001)。機理可能為:①降低心肌異位自律性。②減少心肌耗氧量，提高抗缺血能力。③β受體阻滯劑對交感神經系統及血管緊張素-腎素系統有雙重抑制作用，保護心臟。④降低交感神經敏感性，減少冠脈痙攣。⑤減輕心肌的各向異性，提高心電穩定性。

心律失常是冠脈造影時常見的一種并發癥，而室顫室速是冠脈造影最常見的致死原因之一，發病率為0.7% ～3.34%［3］。但目前隨著技術的成熟、器械的完善，冠脈造影的意外率不足0.1%［4］。北京阜外醫院楊躍進教授分析其原因為:①壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血(可以無胸痛癥狀或ECG ST段下移改變)。②推注造影劑時間過長(＞3個心動周期)，量過多。③RCA粗大或伴有嚴重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內。④使用高滲離子造影劑。造成冠狀動脈急性痙攣或低氧血流致短暫性心肌缺血從而引起急性心電不穩定有關。隨著對壓力密切注視、推注造影劑時間和量減少發生率明顯降低。除顫成功后大部分病人不需要特殊處理并能繼續安全完成其余操作，還提示引起室顫的原因可能是暫時性或可逆性的。該文治療組無心室顫動發生，對照組發生心室顫動1例(1.56%)。此例心室顫動者為中老年男性、惡化性勞力型心絞疼患者，造影顯示右冠脈近段高度狹窄，造影時發生心室顫動，除顫成功，預后良好，不影響PCI術進行。筆者認為，在患者一般情況無統計學差異、操作人員相同的情況下，排除嵌頓、推注造影劑時間過長、造影劑淤滯和造影劑等因素外，除與病變本身有關外，還可能與美托洛爾提高抗心肌缺血能力和心室顫動閾值有關系［4］。

美托洛爾可通過降低血壓、心率、減少氧需求，減輕或消除了其他進一步加重心肌缺血的因素，同時改善缺血區域的血流分布，降低血小板聚集性，氧離曲線的增高等對心臟形成保護［5］。本文治療組手術時間縮短，術中不良事件較對照組有差異性減少。治療組無除顫發生，無住院死亡者，無傳導阻滯發生，所有患者手術均成功，術后EF均值均無顯著性差異，沒有因為應用美托洛爾而心功能惡化者。表明在心臟介入手術中應用美托洛爾不僅能夠通過拮抗兒茶酚胺興奮性，提高抗缺血能力，保護心臟，降低術中不良事件的發生，而且，還可以縮短手術時間，減少室顫發生率，增加除顫成功率，降低住院死亡率，同時，不影響心臟傳導功能和收縮功能。所以，在心臟介入手術中應用美托洛爾能有效地提高心臟介入手術的安全性，而且無副作用發生。值得在心臟介入手術中推廣應用。

所有患者的臨床診斷與冠脈造影符合率達80%，表明本文入選病人是相對嚴謹的、科學的。但本組患者接受PCI治療者僅22例，三支病變者僅3例，左主干病變者未選PCI治療，故患者冠脈病變相對較輕，會影響不良事件及室顫等的發生率，也會影響本研究的差異性改變。

［1］β-Blocker Heart Attack Study Group.The β-blocker heart attack trail［J］.JAMA，1981，246:2 073-2 074.

［2］Viskin S，Kitzis I，Lev E，et al.Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction:from randomized trials to clinical practice［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25:1 327-1 332.

［3］Gilchrist IC.Temporary pacemaker use during arteriography［J］.Am J Cardiol，1987，60:1 051.

［4］李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:142.

［5］孔一慧，姚曉華，牛波，等.冠心病患者倍他樂克早期應用與介入治療后 CK-MB關系的研究［J］.中國急救醫學，2001，5(21):294.