單淚道外環路硅膠管插入淚小管吻合術

楊世耀

摘要：目的 分析硅膠管插入淚小管斷裂吻合術的特點，探討采用單淚道外環路硅膠管插入淚小管吻合術的效果及優缺點。方法 對40例（40只眼）下淚小管斷裂患者直視下行淚小管吻合術，術中將帶球形探針的硅膠管插入下淚道作為淚小管支撐物，一端從鼻腔引出，鼻外打結固定。結果 拔管后隨訪觀察平均3.5個月（1個月～1年），治愈39例，無眼瞼畸形愈合，沖洗淚道通暢；好轉1例，下淚小點外翻，沖洗淚道通暢；無淚小點豁開。結論 單淚道外環路硅膠管插入淚小管吻合術操作難度不大，不用在顯微鏡下操作，步驟簡單，固定容易，不脫管，吻合、對位效果好，因上淚小管不插管，自然開放，術后術眼溢淚不明顯，可于門診治療，經濟實惠，適合基層醫院開展。

關鍵詞：下淚小管斷裂；淚小管斷裂吻合術；硅膠管

中圖分類號：R777 文獻標識碼：B

淚小管斷裂是眼科急診中的常見病，以下淚小管斷裂多見。一般認為下淚小管引流淚液的功能約占75%[1]，若不及時正確地進行淚小管斷端吻合，不僅造成終身溢淚，而且影響美觀。我科2009年3月～2013年6月共收治40例下淚小管斷裂患者，采用山東福瑞達公司生產的帶球形端探針的硅膠管（見附圖），行單淚道外環路硅膠管插入淚小管吻合術，經濟實用且效果好，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2009年3月～2013年6月住院和門診手術治療的下淚小管斷裂患者共40例（40只眼），年齡4～61歲，男36例，女4例，受傷時間1h～2d，均行一期淚小管吻合手術。

1.2方法 ①0.5%地卡因表面麻醉結膜囊，棉簽蘸2%地卡因加少許腎上腺素混合液表面麻醉傷側下鼻道黏膜，并收縮下鼻甲；②常規消毒鋪巾，行滑車下神經及眶下神經阻滯麻醉。小兒在全麻下進行；③仔細查看傷口情況，包括傷口周圍組織腫脹程度，皮膚、瞼結膜、球結膜傷口的位置和長度，淚小管斷端距淚小點的長度，內眥韌帶是否斷裂，淚阜是否撕脫等；④充分止血，直視下根據顳側淚小管斷端距淚小點的距離，能大致判斷斷裂處距淚囊外側壁的距離，這樣，沿淚阜下緣或其向內的延長線，較易找到清晰的白環狀的鼻側斷裂管口；⑤擴張下淚小點，一套淚道引流管的倆端各帶有一根探針，從管中央處剪斷用其一半（一套能做2例），將套有硅膠管的探針的球頭端從下淚小點插入，從顳側斷端伸出，再水平向內插入鼻側斷裂管口，頂住骨壁后，垂直向下插，直到鼻底。用配套的探針鉤子伸入下鼻道，勾住探針的球頭端將其拉出鼻外，剪除探針部分，硅膠管留在下淚道內；⑥先用5/0滌綸線縫合球結膜傷口，再用8/0可吸收線縫合二根管壁預置線，再用5/0滌綸線縫合瞼結膜傷口，然后用5/0尼龍線對位縫合皮膚傷口的尖端部，此時打結斷端管壁的二根預置線，最后縫合皮膚傷口的剩余部分。若傷口組織腫脹明顯，端管壁的預置線張力過大，就先用3/0絲線褥式縫合皮膚傷口的尖端部，減小張力后再打結斷端管壁的二根預置線。⑦用粗線將硅膠管倆斷端于鼻外結扎牢固，讓淚小點側的硅膠管順著下淚小管的走形方向，用膠布粘于下瞼皮膚。

1.3術后處理 術后包扎術眼2～3d，之后滴抗菌眼藥，1w后拆線，硅膠環管保留3～4個月后拔除。拔管時剪斷淚小點附近的硅膠管，從鼻腔拔出。

2 結果

40例患者拔管后隨訪觀察平均3.5個月（1個月～1年），治愈39例，無眼瞼畸形愈合，沖洗淚道通暢；好轉1例，下淚小點外翻，沖洗淚道通暢；無淚小點豁開。淚小點外翻患者長期不隨診，自行將硅膠管粘于鼻翼外側，向下牽拉淚小點，導致外翻。

3 討論

淚小管斷裂不吻合不僅可導致終身溢淚，還可造成內眥畸形，只有在淚小管修復基礎上并使眼瞼全層解剖復位，才能得到較理想的功能與外觀的康復。因此，需要耐心地、精心地修復整個傷口，而不要只注重吻合淚小管。過去感覺淚小管吻合術較難，手術效果也不好，以為是不用手術顯微鏡的緣故，現在看并非如此，我認為主要還是對局部的解剖認識不足和植入材料不理想的原因。對此處的解剖結構的認識，需要我們有很強的空間立體感，只有使眼瞼全層的立體的解剖復位了，才不會出現眼瞼畸形愈合。

尋找鼻側斷端是本手術的難點，手術一定要用表面麻醉和神經阻滯麻醉，小兒用全麻，才能減輕組織水腫，有利于找到淚小管鼻側斷端并便于對位吻合。國內外學者在實踐中探索出很多尋找鼻側斷端的輔助方法，但都操作復雜，不理想，如經淚囊逆行尋找，創傷大，手術比較復雜。豬尾巴探針則易造成醫源性損傷、形成假道等缺點。淚道注水、注氣、注透明質酸鈉等，由于患者鼻淚管多通暢，部分患者自斷端溢出。亦有在此基礎上改進，預先在鼻淚管推注粘稠眼膏，或下鼻道填塞油紗條等，增加阻力，但其作用有限，并且增加手術步驟。淚道推注亞甲藍，同樣存在很難從斷端溢出，若溢出還存在模糊手術野等缺點。我們體會淚小管斷端之所以難找不是因為它太小，而是因為對局部的解剖不熟悉，我們的技巧和經驗是根據顳側淚小管斷端距淚小點的距離，推測鼻側斷端的可能位置，由于下淚小管呈水平略微向上、向后走行在淚阜下緣處[1]，因此，術中根據淚阜的下緣或其向內的延長線尋找，較易找到清晰的白環狀地斷裂管口。個別患者是從淚管的根部斷裂的，此時在內眥韌帶水平處探查淚囊外側壁可發現一圓形小孔，所以，一般不用手術顯微鏡，而且感覺在鏡下操作會有許多不便。

對支撐物的選擇，我們也嘗試過很多，用過縫線、腸線、硬膜外麻醉導管、5號長針頭等，這些植入物有的不易長期固定，有的過軟拔除后又出現堵管，有的過硬出現外側斷段豁開，現在公認硅膠管是最理想的支撐物[2]。它有以下優點：①硅膠的組織相容性好，理化性質穩定，光滑柔軟，對眼部無刺激，便于長期放置，而不會造成淚小點豁開及外翻；②彈性好，管徑稍大于淚小管管徑，才能保證抽管后吻合處瘢痕收縮不至于狹窄阻塞，又保證淚小管上皮細胞的生理特性。對于成年患者我們使用的是山東福瑞達公司的Fr2型淚道引流管，若是兒童，則將直徑為0.6mm的細硅膠管套在探針上使用。

使用此種淚道引流管的文獻大多采用雙淚道環路法[3，4]，將此管從上、下淚道分別插入鼻腔，在鼻腔內打結固定，此法的優點是不需要面部固定，鼻內固定，外觀美觀，特別適應于上、下淚小管同時斷裂者。但缺點是鼻內不適，浪費管，手術步驟多，另外一旦從內眥角將管拉出來，需要去醫院從鼻腔中再拉緊。且若僅用硅膠管倆端打結則容易開，若用縫線固定硅膠管倆端，時間長了縫線在鼻腔內會溶解，易造成脫管。由于上、下淚小管同時插入硅膠管，術后溢淚現象明顯。本文我們采取的是僅從下淚管插入鼻腔，在鼻外打結固定的單淚道外環路法，此法步驟簡單，操作快捷，節省管料，一套管能做2例患者，經濟實惠，對淚道及鼻腔的損傷也輕，術后因為上淚道處于正常開放狀態而溢淚現象不明顯。缺點是管外露，不美觀，且淚點側的管要順著下淚小管的走形橫行固定于下瞼皮膚，切忌向下、向內牽拉，否則易造成下淚點外翻，甚至淚小點豁開。所以，只要術中對位好，術后正確固定外露的硅膠管，手術效果還是很好的。

該手術方法操作難度不大，無需其他特殊設備，不用在顯微鏡下操作，步驟簡單，探查斷端時間短，固定容易，不脫管，不堵管，吻合、對位效果好，因上淚小管不插管，自然開放，術后術眼溢淚不明顯，單純的淚小管斷裂患者可門診手術治療，經濟實惠，適合基層醫院開展。

參考文獻：

[1]倪逴.眼的解剖組織學及其臨床應用[M].上海：上海醫科大學出版社，1993：47.

[2]潘曉晶，祝海，趙桂秋，等.淚小管斷裂吻合術后三種硅膠管留置方式的比較[J].中國實用眼科雜志，2005，23（12）：1302-1303.

[3]王日新，于水泳，周長虹.雙淚道環路感覺插管淚小管吻合術[J].中國實用眼科雜志，2004，22（7）：522.

[4]姜濤，姜靖，王傳富.淚小管斷裂雙路淚道插管較長期留管的效果[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（12）：823-824.編輯/哈濤