腦卒中病人醫院－社區－家庭延續護理研究進展

袁修銀，任俊翠，劉 暢

腦卒中是一組急性腦血管病的總稱，具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點［1］。近年來，腦卒中發病率逐年升高，隨著醫療水平的提升，病人死亡率下降，致殘率不斷增加［2］，高達86.5%［3］，嚴重影響其生存質量。社區及家庭的延續護理可有效促進腦卒中病人肢體功能的康復，顯著降低病人致殘率，改善預后?，F就腦卒中病人醫院－社區－家庭延續護理研究進展綜述如下。

1 腦卒中延續護理的必要性

我國的延續護理正處于起步階段，醫院和社區對怎樣實現延續護理尚未有系統、清晰的認識［4］。多數對腦卒中病人開展的延續護理研究中，缺乏科學設計，僅把病人作為效果評價對象，設置評價指標主要涉及生活質量、行為依從性、疾病知識掌握情況及病人對護理滿意度；且在實施中沒有具體的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標，對臨床循證護理起不到積極的作用。另外，我國醫療資源有限，多數腦卒中病人急性期在醫院進行治療，病情穩定后直接回歸家庭。但是，由于腦卒中病人的死亡率下降、致殘率上升，殘疾人數逐漸增多，使社會和家庭都面臨沉重的經濟和精神負擔；另一方面，醫保報銷制度限制了病人的住院時間［5］，同時醫院對住院時間也加以控制以提高服務效能［6］，使病人住院時間縮短。而腦卒中病人出院后的社區、家庭康復易被忽視［7］，多數病人在家等待“自然恢復”。然而病人及家屬普遍缺乏腦卒中基本的康復知識和技能，難以得到系統和正規的康復治療，致使康復護理實施不到位而錯過了最佳康復時機，形成固定的畸形異常動作模式，這是導致本病致殘率高的重要原因。國內外學者對腦卒中病人社區－家庭康復護理的有效性進行的大量研究表明，延續性康復護理不僅可以為出院后的病人提供持續的康復指導和保健知識，促進病人偏癱康復，提高生活質量，減少病人痛苦［8－12］，而且病人在社區及家庭進行康復鍛煉，無需占用大量的醫療資源，只需經過醫護人員的專業指導，掌握正確的康復鍛煉方法，就可達到良好的康復效果，減輕家庭和社會的負擔，降低再住院率及衛生服務成本［13］，是一種醫院走向社會且可以節省人力資源的延伸訪視形式［14］。

2 腦卒中延續護理國內外研究現狀

2.1 國外現狀 國外的研究者已針對出院腦卒中病人建立了較為成熟的延續護理服務模式［15］。在英國，腦卒中病人出院回歸社區和家庭后，仍有以全科醫生為核心的醫療服務團隊提供專業康復治療和護理，社區醫院的職業治療師和相關康復設備十分完善，保證了腦卒中病人的護理延續性［16］；2010年，美國已經將以社區為基礎的延續護理項目列入法令，其在社區開展的延續護理主要包括家庭醫院和日間醫院，前者是醫護人員在病人家里提供醫療護理服務，后者是以護士為主導，為出院后回到社區但仍有高危住院風險的病人提供日間服務；日本有34%的醫療機構設立社區護理站為病人提供出院后延續護理及康復；荷蘭為出院病人提供信息卡，給予建議和指導；澳大利亞、加拿大、意大利均報道護士對出院病人進行家庭訪視［17，18］；新西蘭、加拿大、瑞典等國家［19，20］也均通過研究設置了分層次、多維度的腦卒中連續護理服務效果評價指標，其中對病人健康改進方面的指標尤為關注。

2.2 國內現狀 香港理工大學2002年將延續護理模式引入香港，并提出全面性、協調性、延續性、協作性［21］的“4C”模型。臺灣地區運用“整合性醫療團隊資源”使病人在不同醫療機構轉換中和出院后能得到完整且持續的照顧［22］。2012年我國推廣優質護理服務示范工程方案中提出：要將護理服務領域延伸至社區、家庭，對出院病人進行隨訪，有條件的醫院與衛生服務機構建立合作關系，滿足病人需求，提高醫療資源利用效率［23］。國家“十五”攻關課題“急性腦血管病三級康復治療方案的研究”中提出了三級康復的含義，使腦卒中病人從門診到家庭能得到持續的康復治療和護理。但是多數醫院現在仍無法實現對出院病人進行社區及家庭康復延續護理，部分醫院的延續護理僅由住院時的科室護士實施電話隨訪，又經常會出現拒訪、電話不符等現象，以至于隨訪率不高。同時，大多數病人并不住在醫院附近或醫院附屬社區的管轄范圍內，醫護人員缺乏時間和精力，上門服務的機會很少，能惠及的病人有限［17］。除客觀條件限制外，延續護理還受到一些主觀因素的限制，如康復護理時執行不力，康復醫學知識的匱乏，缺乏專業培訓，健康宣教不到位，等等。在臨床上應加強康復知識的培訓及考核力度，提高護士對早期康復護理重要性的認知度和執行力，完善科室管理制度，改善宣教方式［24］。

3 腦卒中延續護理措施

3.1 成立腦卒中延續護理服務團隊 團隊成員包括病人醫院的責任護士、社區護士、康復醫生等，形成“臨床責任護士－社區護士－家庭護理”的延續護理網絡，并定期對成員培訓腦卒中護理核心技能、專業知識、心理學知識和康復技能［25］。制定腦卒中延續康復護理手冊，建立醫院－社區－家庭三方交流平臺，將病人一般情況如家庭住址、聯系電話、出院日期、社區隨訪時間、隨訪護士等資料共享，為病人及家屬咨詢、醫護人員病情跟蹤提供方便。

3.2 醫院早期康復時間為腦卒中發病后3d［26］有研究指出，腦卒中的醫院早期康復在病人生命體征及神經系統癥狀穩定后48h即可開展［27］；但是近年的研究發現，病人在發病24h內站立并下床也是安全可行的，住院當天即可開展康復訓練［28，29］，即超早期康復。病人住院期間，首先評估病人的基本情況，包括自理能力、自理需求、治療性需求等。除住院期間常規治療外，依據病人自身情況給予康復指導、健康宣教，內容包括講解疾病的發生、發展及預后，以及規范性服藥及自我康復鍛煉的重要性，并免費發放腦卒中相關知識資料，使病人對自己所患疾病有正確的認識，提高其依從性［30］。病房護士幫助病人進行康復功能鍛煉，使其了解康復鍛煉方法，在住院期間得到初步的康復。

3.3 與社區護士共同制訂社區康復計劃 病人經過急性期的住院治療后，轉入社區或者回歸家庭進行進一步的康復。責任護士評估出院后病人和照顧者情況，主動聯系社區護士，將病人檔案轉入社區衛生服務中心或衛生服務站，與社區醫護人員做好交接班，從而達到無縫隙服務［31］。社區護士在評估病人后，為病人制定個性化康復鍛煉護理計劃，內容包括基礎護理、康復護理、心理護理等方面，其中基礎護理包括飲食護理、皮膚護理、用藥護理，康復護理包括吞咽障礙護理、肢體功能鍛煉、語言功能鍛煉等。

3.4 實施系統的康復護理措施 一部分出院病人進入社區衛生服務中心接受康復治療，另一部分則回歸家庭，由家庭護理者繼續承擔照護工作，例如在病人無法自行鍛煉時，照顧者幫助病人進行功能鍛煉，給病人心理安慰和對疾病的重視、支持。國外調查顯示，由于家庭護理者缺乏相關專業護理知識，實踐、能力、精力有限，不能勝任繁重的家庭護理和康復鍛煉［32］，因此，需要住院護士或社區護士對家庭照護者進行專業性的護理指導，保證家庭康復護理有效持續進行。社區護士對病人進行隨訪，從出院后第1周開始，前兩個月每周回訪1次，第3個月、第4個月每兩周回訪1次，第5個月、第6個月每月回訪1次；同時，對于有肢體活動功能障礙、癱瘓、語言障礙、吞咽困難病人，需根據病情輕重相應增加回訪次數，以便隨時掌握病人情況［33］?；卦L內容包括：指導病人居家康復知識，教會病人居家自我照顧技巧［34］，教會病人家屬幫助病人進行康復鍛煉的方法；同時檢查病人康復訓練執行情況、了解病人身體康復進展、解答病人疑問等［35］。社區護士在干預過程中，要把病人及其照顧者一并作為干預對象，教會照顧者康復知識技能，除幫助病人進行功能鍛煉外，也要發揮監督者的作用，監督病人自己進行功能鍛煉［36］。

3.5 心理護理及健康教育 急性腦卒中病人應激反應強烈，從一個健康人瞬間變為不能自理的人，心理壓力是巨大的，因而常常出現抑郁、焦慮、恐怖等一系列的心理變化，甚至產生精神病性癥狀［37］，導致卒中病人生活質量下降，死亡率增加。心理護理的主要方法有建立良好的護患關系、認知性心理護理、支持性心理護理等［38，39］。病人對疾病知識的缺乏或者了解較深都會產生擔憂，因此，要針對不同的病人制定不同的健康教育計劃和心理護理。對于中年病人，身為家中的頂梁柱，單純的安慰很難奏效，須告知疾病病理，只要積極配合治療，疾病康復很快，陪護家屬要樂觀，使病人堅信疾病能很快治愈；對于老年病人，他們擔心增加家庭經濟負擔及無人照顧生活，告知病人康復訓練不影響生活，使病人樹立信心。請家屬許諾出院后每天一人照顧，消除其后顧之憂。家庭支持程度也會對病人心理產生影響，影響家庭支持情況的因素有病人年齡、病程長短、家庭經濟收入情況等。家屬是病人的主要照顧者和社會支持來源，對病人康復有重要影響，因此，在病人恢復過程中，不僅要重視病人本身在康復中的作用，更要充分利用社會方面的力量，尤其是不能忽視家庭支持在促進病人康復中的作用［40］。

4 小結

建立腦卒中病人醫院－社區－家庭延續護理模式，能有效節約醫療資源，提高腦卒中病人和家屬的相關知識水平，最大限度地提高腦卒中病人的生活自理能力和生活質量，改善病人不良的心理狀況，提高病人對疾病康復的信心、認知能力、依從性及對護理工作的滿意度，減輕家庭和社會的壓力負擔。我國應完善腦卒中病人出院后延續護理模式，降低病人的致殘率。

［1］ 劉聰聰，祝筠，陳淑雷，等.腦卒中遠程康復研究進展［J］.護理研究，2014，28（2A）：385－387.

［2］ 梁美健，陳瑜.腦卒中患者家庭康復護理現狀及進展［J］.現代臨床護理，2012，11（8）：72－74.

［3］ 秦娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復護理中的應用進展［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：424－426.

［4］ 董玉靜，李葆華，侯淑肖.應用德爾菲法建立腦卒中患者延續護理方案［J］.中國護理管理，2013，13（10）：34－37.

［5］ Elkin PL.The introduction of a diagnostic decision support system into the workflow of a teaching hospital service can decrease the cost of service for diagnostically challenging Diagnostic Related Groups（DRGs）［J］.International Journal of Medical Informatics，2010，79（11）：772－777.

［6］ 王美英.醫院縮短平均住院日提高服務效能的研究［J］.中國醫院，2011，15（7）：29－33.

［7］ 梁娟，林成杰.我國腦卒中患者社區康復探討［J］.中國康復，2012，27（4）：316.

［8］ 王娟，護理延伸服務在腦卒中家庭護理中的應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18（24）：74－75.

［9］ 張允，陳建芬.家庭護理干預對腦卒中患者康復影響研究進展［J］.護理實踐與研究，2010，7（20）：123－125.

［10］ 周金蓮.家庭護理干預對腦卒中患者生存質量影響的研究進展［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：112－113.

［11］ 馬紅，杜娟.腦卒中145例社區家庭康復護理干預［J］.齊魯護理雜志，2012，18（24）：76－77.

［12］ 陳林林，朱宗紅.護理干預對腦卒中患者運動功能及日常生活活動能力的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2013（33）：3754－3756.

［13］ 覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢［J］.護理學雜志，2012，27（3）：89－91.

［14］ 吳茜，毛雅芬，施雁.對構建醫院－社區－家庭慢性病延續護理模式的思考［J］.中國護理管理，2013，13（8）：96－99.

［15］ Kietzman KG，Pincus HA，Huynh PT.Coming full circle：Planning for future pathways of transitions of care for older adults［M］.New York：Springer，2011：231－254.

［16］ Mayo NE，Nadeau L，Ahmed S，etal.Bridging the gap：The effec－tiveness of teaming a stroke coordinator with patient’s personal physician on the outcome of stroke［J］.Age Ageing，2008，37（1）：32－38.

［17］ 付偉，李萍，鐘銀燕.延續護理研究綜述［J］.中國實用護理雜志，2010，26（4）：27－30.

［18］ 陳穎，裴慧麗，林蓓蕾，等.英國腦卒中連續康復護理機制對我國的啟示［J］.中國實用護理雜志，2013，29（4）：9－11.

［19］ 王云璐，林蓓蕾，張振香.腦卒中連續護理效果評價指標及工具的應用現狀［J］.中國實用護理雜志，2013，29（20）：34－37.

［20］ Bray Hall ST.Transitional care：Focusing on patient－centered outcomes and simplicity［J］.Ann Intern Med，2012，157（6）：448－449.

［21］ 陳曦，畢越英，陳?；?連續護理的國內外研究現狀及展望［J］.中華護理雜志，2012，47（8）：758－780.

［22］ 湯維娟，孫菲，王毅欣，等.跨機構的連續性照護模式的研究進展［J］.護理研究，2013，25（3A）：572－575.

［23］ 季夢婷，周嫣.連續護理國內外研究現狀［J］.護理研究，2013，27（9C）：3969－3971.

［24］ 班志娟.腦卒中患者的康復護理綜述［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）：154－155.

［25］ 張海梅，徐維維.延續護理模式在腦卒中患者中的應用及效果［J］.當代護士，2013，11（中旬刊）：17－19.

［26］ 李慧，姜亞芳.腦卒中患者早期康復護理干預措施的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：187－189.

［27］ 任燕，朱建華，顧艷葒，等.腦卒中后肢體功能障礙的早期康復訓練研究［J］.護理研究，2013，27（1A）：17－18.

［28］ Diserens K，Michel P，Bogousslavsky J.Early mobilisation after stroker review of the literature［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22（23）：183－190.

［29］ Bernhardt J，Dewey H，Thrift A，etal.A very early rehabilitation trial for stroke（AVERT）：Phase Ⅱ safety and feasibility［J］.Stroke，2008，39（2）：390－396.

［30］ 李萍，付偉.我國出院患者延續護理需求及現狀分析［J］.健康研究，2010，30（1）：39－42.

［31］ 傅榮，陳湘玉，沈小芳.腦卒中患者居家護理模式的設計與應用［J］.中國護理管理，2013，13（6）：67－69.

［32］ 周金蓮.家庭護理干預對腦卒中患者生存質量影響的研究進展［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：112－113.

［33］ 聶衛莉，聶燕芳.出院后電話回訪在腦卒中康復過程中的效果觀察［J］.基礎醫學論壇，2011，15（8月中旬）：761－762.

［34］ 陳瑞香，官志君，吳玉娥，等.醫院－社區－家庭聯合照護模式對腦卒中患者生活質量的影響［J］.護理學雜志，2012，27（15）：82－84.

［35］ 楊巧紅，翟翠球，李東娜，等.出院后延續護理對顱腦損傷病人綜合功能的影響［J］.護理研究，2010，24（6C）：1635－1637.

［36］ 王慧萍，陳京立.提高腦卒中患者日常生活活動能力的干預研究現狀［J］.中華護理雜志，2012，47（3）：208－210.

［37］ 林海萍.關于腦卒中后病人心理狀態調查及心理護理效果評價［J］.中國傷殘醫學，2013，21（2）：166.

［38］ 田靜.腦卒中后抑郁的護理干預研究進展［J］.醫學倫理與實踐，2012，25（15）：1845－1846.

［39］ 尹煥新，孫德生，李亞紅，等.腦卒中后抑郁的心理干預［J］.中國健康心理學雜志，2012，20（12）：1843－1844.

［40］ 李銘.腦卒中病人家庭支持狀況調查分析［J］.當代護士，2007（5）：34－36.